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原刊名《现代护理》
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外周静脉置管导管相关性感染护理措施预防

 

 

随着医疗技术的发展,外周静脉置管(PVCs)广泛应用于临床液体、营养素、药物及血液制品等的输注,并可用于监测患者的血流动力学变化。但是,静脉置管在使用过程中常出现与导管相关的局部或全身感染,尤其是导管相关性血流感染 (CRBSI),不仅增加了患者的痛苦,延长了患者的住院天数,甚至导致患者死亡 。PVCs是指导管头端置于外周静脉内的静脉置管,它较少引发血流感染,但却常常引发静脉炎,而一旦发生静脉炎,局部CSBSI的风险则会增加。经临床研究分析既取决于操作人员和导管护理人员及配液人员的无菌消毒概念,也取决于患者机体免疫功能及所患基础疾病的类型。此外,更与置管人员的操作熟练程度、导管的护理及置管部位、留置时间密切相关。现就 CRBSI可控因素的护理措施综合评价如下。本系统评价探讨不同置管部位、材质、消毒方式、固定方式等对并发症发生率的影响,以期为临床护理提供参考。

(1)置管部位的选择:在选择导管插管部位时,需综合评估多种因素,包括患者个体情况、原有的静脉置管、血管解剖结构以及其他有感染风险的特殊因素。置管部位与感染及静脉炎的发生密切相关。对于成人,下肢置管发生感染的风险高于上肢置管,手背置管发生静脉炎的风险低于上肢或腕关节置管。因此,建议选择上肢静脉进行穿刺置管。避免高弯曲度及活动度的部位如肘窝、手腕,如果必须在肘窝或手腕处置管,合适的夹板固定将有助于减少血栓形成,组织渗透和移位的风险。输注刺激性药物溶液(如抗生素类)应选择血流充足的静脉,以减少对局部血管的刺激。

(2)导管材质的选择:导管的材质及致病微生物自身的致病能力也是导管相关感染的重要风险因素。应根据使用目的、维持时间、既往病史及已知的并发 症选择合适的导管。与聚乙烯、聚氯乙烯、钢质导管相比,特氟龙、硅树脂橡胶、聚氨酯导管更能抵御微生物吸附,更为安全。此外,应选择最小规格的静脉套管,以尽量减轻药物接触性刺激及血管内膜损伤,并有助于药物在血液中稀释。如果套管内径相对于静脉内径过大,将会引起静脉血流受阻,刺激性药物与血管内膜的接触时间延长,进而导致机械性静脉炎。

(3)置管过程中的感染:预防医护专业人士需要不断接受外周静脉穿刺与管理等相关知识的教育、培训和评估。最好建立专业的静脉治疗维护团队进行置管操作,专业的静脉维护团队在降低感染风险和医疗费用上作用显著。在置管前有效洗手和置管操作过程中严格遵守无菌技术能够有效降低感染风险,建议使用含乙醇的无水消毒剂消毒双手,或用抗菌洗手皂彻底清洗双手。操作中戴一次性 手套,是预防血源性感染的标准措施。

(4)皮肤消毒:置管部位的皮肤清洁及消毒是预防CRBSI的重要措施。一项研究比较了不同方法皮肤准备的效果,结果显示:与聚维酮碘相比,氯己定能有效阻止外周静脉细菌定植。

(5)导管固定:透明的聚氨酯敷贴被广泛用于穿刺部位的包扎固定。与普通纱布及胶带相比,这种敷贴既能保护导管,便于持续观察穿刺伤口,又不需要频繁更换,节省了工作时间。但是,就预防CRBSI而言,透明的聚氨酯敷贴与普通纱布没有显著差别,因此可选用透明敷贴或无菌纱布覆盖穿刺部位。 抗菌或抑菌药膏也已应用于静脉置管的穿刺及包扎。有抗菌剂涂层或灌注抗菌剂的静脉置管能降低CRBSI的发生风险及相关治疗费用。研究结果显示,与普通置管装置相比, 外腔表面有氯己定或磺胺嘧啶抗菌涂层的静脉置管降低了 CRBSI的发生风险。这种置管装置虽然价格较高,但长期来看,反而能降低医疗成本,尤其适用于ICU、烧伤、中性粒细胞减少等感染风险高的患者。但由于缺乏对照性或随机试验,预防性使用抗微生物剂在降低CRBSI风险上的证据尚不充分。当敷贴潮湿、松动或污染时应随时更换,更换敷贴时应戴非乳胶或乳胶手套,且应避免直接触摸穿刺处 而致污染。

(6)导管冲洗:冲管应在抽血后、持续输液转为间断输液时、用药前后、输入血液成分前后、间断输液前后及维持闲置静脉置管时进行。研究表明,抗凝剂(如含有肝素的冲洗液)在预防导管相关血流感染中发挥着重要作用,一项Meta分析结果显示,肝素液可明显降低细菌在导管内的聚集,并显示出较强但尚不显著的降低导管相关性菌血症的趋势。血栓和纤维蛋白在管壁沉积,有助于导管内微生物群落的滋生,使用抗凝剂可减少该现象的发生。使用肝素和生理盐水冲洗导管都可以有效阻止血栓形成,进而维持导管通畅,减少静脉炎的发生。而对于0.9%氯化钠溶液和肝素在维持导管通畅和减少静脉炎的效果,研究显示两者之间没有显著差异。但因肝素可引起医源性出血、肝素诱导性血小板减少症、药物交叉反应及异常血液检查结果等,故通常仅在需要时才选用。因此,可常规使用0.9%氯化钠溶液冲洗外周静脉管路;若静脉置管用来采集血液标本, 则应使用肝素冲洗液。

(7)定期更换导管:常规或定期更换导管有助于预防静脉炎和导管相关感染的发生。对于短外周导管,研究结果一致表明,置管时间超过72h以上时, 患者发生血栓性静脉炎和导管内细菌定植的概率增高。因此,短外周导管应每隔 48~72小时更换穿刺部位,以减少静脉炎的发生;但对于更换导管的时间间隔,目前尚缺乏权威的证据。一旦临床治疗中不再需要留置静脉导管,应立即拔 除。在紧急情况下置入的导管,当不再有使用的需要或有静脉炎发生的征象时,应立即予以拔除。而对于中等长度外周导管,静脉炎和感染的发生率均低于短期 PVCs,因此可减少更换的频率。

 

来源:中华现代护理杂志微信公众号(2016年8月15日)

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