你还在为新生儿尿常规采集头痛吗？一、发现问题最近科室的女婴儿较多，尿标本接了几次，不是被污染了，就是侧漏到尿不湿上了。不仅增加了我们的工作量，也影响了患儿的治疗进程。二、分析原因1.新生儿在出生时无自主排尿的意识，其排尿的随意性较大，在采集的时间上是很难准确控制。2.男女的生理解剖结构不一样，用一次性尿袋采集尿液时，男婴采集标本成功的概率大于女婴。3.在临床中，新生儿尿标本采集最难解决的问题是污染，多数原因是由于新生儿的生理和解剖特点，很容易将粪便、阴道分泌物、假月经、包皮内污垢等混入标本，这对尿检的结果会产生一定的影响。4.护理工作人员没有及时观察，后勤运输人员未将标本及时送达至检验科。三、采取措施在临床上采集女婴的尿液主要是采用直径为 2cm的瓶子进行采集，且采集瓶的瓶口必须是光滑无缺损的，避免损伤患儿的尿道和阴道，需使用三条胶布固定其采集瓶。我科采用此方法后发现采集标本时间过长，容易使女婴阴道口皮肤受压变红，且在撕脱胶布时容易撕脱皮肤 。第二种方法是用一次性集尿袋采集尿液，这种方法对男婴比较实用，但女婴采用此种方法，尿液很容易外漏，且塑料袋不透气，长期压在臀部，会导致红臀。四、优化方案经过大家的头脑风暴后，我科采用以下方法：每日清晨洗澡时用清水洗干净女婴的会阴部，用消毒过的布类擦干身体及会阴部，使用0.1%安多福消毒液（主要成分以聚乙烯吡咯烷酮和碘的复合物为主）按照会阴消毒的顺序及原则进行操作，待干同时按照七步洗手法洗干净双手，拿出一颗未开封的无菌棉球放在尿道口，贴上一次性尿袋，每30分钟观察一次棉球的吸水情况，等到棉球完全被尿液浸湿且尿袋里有3ml左右尿液时，双手捏住尿袋口并使棉球掉入尿袋中，用手在尿袋外部挤压棉球将尿液倒入杯中5~10ml，及时拨打医院中央运输电话在两小时内送检。我科采取的这种方法不仅减轻了患儿的不适感，还提高了标本的采集率和合格率。目前还在试用阶段，只对个别难以采集尿标本患儿使用。参考文献：[1]周秀萍.比较新生儿尿常规标本两种采集方法[J].北方药学,2012,9(10):99.[2]王亚红.两种新生儿尿常规采集方法效果的探讨[J].中国医师杂志,2013(z1):175-176.[3]王桂杰，洪维,罗颖,等.安多福与碘伏皮肤消毒的效果比较[J].齐鲁护理杂志,2013,19(12):80-81.2020.07.31

一例小儿患者输液港堵塞的案例分析案例简述患儿王某某，男，4岁，鞍区占位性病变切除术后3年，四月前无明显诱因出现视力下降，无明显视物模糊，其余体格检查均正常。门诊以“颅内占位性病变”收入，完善术前检查，于2020-6-11日在全麻下行鞍区病损显微切除术。术后遵医嘱予长期消炎、止血、止吐等静脉输液对症支持治疗。患儿三年前手术时置入植入式输液港，置入部位为锁骨下静脉，用药间歇期每4周在医院门诊进行静脉输液港维护护理一次。此次入院五天后在病房进行输液港穿刺并维护后输液通畅。患儿2020-7-4在进行夜间输液时输液港发生堵塞，回抽无回血，推注有阻力。01什么是植入式输液港Law一种完全植入患者体内的血管通道器材。它可以为需要长期及反复静脉治疗的患者提供安全、可靠的静脉通道，减少患者反复静脉穿刺的痛苦和风险。因为它的功能与我们经常提及的港口相类似，是静脉治疗的“港口”，故称之为输液港。 输液港由注射座和导管两部分组成。注射座大小如一枚硬币。导管末端分三向瓣膜式和末端开口式两种。输液港常用的置入部位有颈内静脉、锁骨下静脉。而成年人一般首选锁骨下静脉，导管尖端经X线定位后须在右心房与上腔静脉交界处。02输液港发生堵塞的原因Law① 封管操作不当：患者在进行输液时药液更换不及时，输液完毕未正压封管及冲管液注射量少时均可导致导管末端血液反流至导管内形成血栓。② 未定期维护：患者术中输血，术后长期输注有甘露醇，脂肪乳等高渗高刺激性药物，部分护士未经过输液港相关知识培训，在日常治疗时未进行规范性冲管，导致纤维蛋白和药物沉淀堵塞导管，未及时发现并维护都有可能导致管壁残余附着面积增大而影响输液速度和形成血栓。③ 蝶翼针插入过深：蝶形无损伤针插入深度发生改变，插入过深触碰港座底部形成倒勾。④ 患者年龄及活动度：患儿年龄小，男性，加之术后呕吐反应重，活动度相对大，体位多次改变都有可能使导管末端紧贴血管壁或末端反折而致堵塞。03防止输液港堵塞的措施Law① 规范封管技巧和无损伤针的使用：输液港维护需有资质的护士进行，护士需强化责任意识。每班进行观察并记录，正压冲管，脉冲封管，7天更换一次蝶翼针。一旦发生血栓性堵塞，优先选择尿激酶处理导管堵塞，尿激酶通管无果需拔除导管，再次建立静脉通路进行输液。② 把握好冲管时机：每次输液，输注血制品，肠外营养液以及高沉淀药物前后都需要用20ml生理盐水冲洗管道，预防药物沉淀造成的堵塞。③ 防止机械性堵塞：抬高置港侧肢体，改变患者体位，检查整个输液系统保证导管无扭结，调节无损伤针的位置等使导管再通。 参考文献：[1]窦红艳.乳腺癌患者应用植入式中心静脉输液港导管堵塞的因素分析及预防性延续护理[J].护理实践与研究,2019,16(22):36-38.[2]姚娟,张世群,郭小利.血液病患儿使用植入式静脉输液港的常见并发症及预防[J].当代护士(上旬刊),2020,27(02):119-122.[3]刘倩,钟婷,黎雪梅,等.23例肿瘤患儿植入式输液港的应用管理[J].当代护士(下旬刊),2020,27(03):87-89.[4]吴超君,缪晶,张昕童,等.成人输液港堵塞预防与处理的证据总结[J].中华护理杂志,2018,53(03):346-351.[5]宋慧娟，厉周.植入式静脉输液港的应用与护理[J].中华护理杂志，2004,39（10）:785.2020.07.24

普通病区来了一位这样的患者，怎么办？今天普通病区来了一位气管切开的患者，这可把这个病区护士急坏了。之前也没接触过气管切开患者，应该怎么护理，有什么需要特别注意的没有，经气管切开套管怎么吸痰，需不需要进行湿化，气囊需要间断放气吗，气囊压力保持多少......，这些问题像石头一样，重重的砸向责任护士。 以致于责任护士，不得不向笔者求助。笔者根据自己在ICU的工作经历，也查阅了一些相关文献，特将气管切开患者的护理要点，简要总结如下，供各位同道参考。01气囊压力应该充多少？ 气管导管/气管切开套囊的安全管理，是人工气道护理的重要环节。气囊合理地充气，可以封闭气道、固定导管、保证潮气量，还可预防口咽分泌物进入下呼吸道，防止误吸，从而减少肺部感染。 然而气囊压力管理不到位，也将带来一系列问题。气囊压力过高，会造成气囊压迫气道黏膜，造成粘膜缺血、水肿或溃疡，严重者可形成气管食管瘘或气道狭窄；气囊压力过低，则会导致气道漏气、潮气量不足，甚至误吸。 目前普遍认为，气囊压力在18.4～21.8 mmHg（25.7~30.5cmH2O）时，可有效保证通气，预防气囊对粘膜的压迫性损伤。 2口腔护理怎么做？ 对于口腔护理，一定要注重3个方面： ⑴口腔护理用具选择 气管切开患者，气囊管理合适，护理人员培训到位时，可以考虑使用牙刷，进行口腔护理。 使用牙刷，相较于传统的棉球，能更好的清洁口腔，去除污渍，对于清醒的患者，还能增加其舒适度，增加食欲，增强自信心。 但是，在使用牙刷进行口腔护理时，一定要注意，避免误吸。 ⑵口腔护理液体选择 口腔护理时，许多医院，仍然采用生理盐水作为清洗液，达不到很好地预防呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia ,VAP）发生的作用。 王晓萍等研究，采用荟萃分析的方法，对国内外文献进行检索。将洗必泰溶液口腔护理，对VAP发生率影响的研究结果，逐个进行严格评价，再进行定量总和。得出综合结论：采用洗必泰溶液进行口腔护理，对降低VAP发生率具有良好的效果。 ⑶口腔护理频次设置 根据护理班次及患者情况，可以设置每天2次或3次进行口腔护理，但是每次口腔护理时，一定要保证口腔护理质量。 3气道湿化怎么做？ 气管切开患者，缺少上呼吸道对空气的过滤、加温、湿化功能，吸入的气体温度、湿度受外界影响较大，极易出现痰液粘稠，形成痰痂，甚至造成呼吸道梗阻。 人工鼻内置锂海绵，具有保温保湿的作用，能够吸收呼出气体内的温度和湿度。吸入气体时，能将温度和湿度重新融入进气体内，达到加温加湿的效果，还能够过滤空气中的灰尘。一般3~5天更换一次，污染或痰液堵塞时，及时更换。 也可以根据患者痰液情况，增加患者雾化频次。患者出入水量呈负平衡时，也会造成痰液粘稠。这时候，可以向医生反馈，根据患者情况，适当增加入量。 也可以利用文丘里面罩，连接呼吸机湿化罐，直接对患者进行湿化。这种形式的湿化，既可以根据患者痰液性质，调节湿化档位，又可以精确控制吸入氧浓度，是现在比较推荐的湿化方案。 当然，还有许多医院经气管切开处，持续微量泵入生理盐水或灭菌用水。这种形式的湿化，现在预防VAP的指南中，作为不推荐项目。因为会造成逆行感染，提高VAP发生率。 4肠内营养时，注意什么？ 进行肠内营养前，一定要合理评估患者胃肠消化情况。如肠内营养前，鼻饲温开水或5%葡萄糖注射液，就是这个作用。 进行肠内营养时，要循序渐进，可以分次鼻饲，也可以持续胃肠泵入。但是要控制好肠内营养液温度，保持在40℃左右，避免造成腹泻等胃肠道反应。 进行胃肠营养时，一定要定时进行回抽胃液，避免胃潴留，胃液反流，造成误吸。 意识清醒，且吞咽功能正常的患者，可以尝试进行经口进食，但体位如无特殊禁忌，一定抬高床头30°~45°；气囊压力一定如上文所述，设置到合适压力，避免误吸。 气管切开鼻饲病人，在床头高度、侧卧角度、肠内营养泵速、胃管型号及气囊压力均相同的情况下，左侧卧位鼻饲病人，痰液中胃蛋白酶阳性率，明显低于右侧卧位。说明鼻饲肠内营养时，取左侧卧位，可明显降低误吸的风险。 5金属套管如何消毒？ 神经外科重症患者，由于颅底骨折、上呼吸道损伤、吞咽功能丧失等特殊原因，气管导管戴管时间较长。金属导管，相对一次性塑料导管而言，有管径相对较小，外管与气管壁之间间隙大、无气囊、管壁光滑、不易与气管壁粘连、堵管后痰易咳出等优点。因此，一般先选用一次性硅胶塑料气管导管，一旦患者呼吸衰竭得以纠正，咳嗽、咳痰能力恢复，常需使用金属导管，以备过渡拔管。 金属套管中的内套管，需要每天消毒，预防感染和痰痂堵管。但是部分医院，仍然存在护士，甚至家属使用煮沸消毒的方法，此方法不能够保证消毒效果，也没有合适的质控方式，存在很多问题。 推荐使用一拖三的气管套管，集中送消毒供应中心，进行消毒、灭菌。不仅可以保证灭菌效果，还可以减轻临床护士工作负担。 参考文献：[1]赵丹宁,张红伟,李晓芳,李红梅.人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志,2004,19(23):70-71.[2]王晓萍,田丽.洗必泰溶液口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的荟萃分析[J].天津护理,2014,22(2):95-100.[3]王红,柏慧华,景新华,谭洁.左右侧卧位鼻饲对气管切开病人误吸的影响[J].护理研究,2019,33(1):177-178.[4]徐静,王建春,刘双林等.气管切开患者拔管步骤就堵管方法探讨[J].中国肺部疾病杂志，2016,9(5):578-579.[5]刘晓斐,丁华.一种金属气管导管建议堵管方法介绍[J].齐鲁护理杂志,2011,17(21):78.2020.07.17

一例抽血后晕厥的案例分享病例简述患者因确诊（Burkitt淋巴瘤）为化疗于05-27 13:06 入院。患者既往体健。对头孢过敏，自述皮试阳性。6-03起予甲氨蝶呤1.8g d1 + 阿糖胞苷3.6g q12h d2-3治疗。6月6日 患者化疗结束，查血常规白细胞:4.6×10^9/L↑ 于6月11日接获危急值，结果为：白细胞:0.81×10^9/L↑，患者化疗后骨髓抑制，白细胞较低，感染风险大，予积极升白治疗，层流病房隔离。6月12日 19：50患者体温38.3℃，于20:00给予患者急查血培养，于20:05给予青霉素皮试。患者于20:10忽然晕倒。分享理由患者忽然晕倒是晕针还是青霉素过敏反应呢？晕 针晕针为一种常见的表现，其为血管性晕厥的表现，患者因为针刺等刺激而致使迷走神经出现反射，致使患者的血管出现扩张，从而让患者的外周血管阻力出现降低的表现，回心血量下降，从而出现血压下降的表现。导致暂时性广泛脑血流量减少，从而引发晕厥。晕针主要是由于注射时恐惧疼痛、高热、情绪紧张。它是一种突发性、短暂性的意识丧失。因此，晕针出现的临床症状主要是血管阻力下降的循环系统障碍和脑部供血不足的中枢神经系统症状。晕针反应呈一过性，一般5-10min能自行恢复。药物过敏反应药物过敏反应主要是由于抗原抗体反应形成的抗原抗体复合物作用诱导肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等活性介质作用于效应器官，使平滑肌收缩，毛细血管扩张通透性增高，而引起的一系列临床表现。过敏反应起病突然，约半数患者在接受抗原5分钟内即出现症状。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。治疗护理过程及转归20:12患者意识恢复，给予患者测血压110/60mmhg ,血氧饱和度99%，心率90次/分，给予患者吸氧，流量2升/分，患者出汗较多，给予搽干汗液，更换干净衣服并给予患者心理护理，加强陪护。将患者跌倒制动列入高风险，并在电脑上维护成跌倒高风险。并做好交班，于20:05青霉素皮试阴性，患者未诉其他不适。 病案分析，反思总结可见患者是晕针，可该患者久经沙场，以前抽血的时候，可没出现过这种情况，导致这种情况发生的原因是什么呢?抽血时他们注意力高度集中，对疼痛感受就更加敏锐，痛觉加剧。当肌体和精神痛苦超过其所能承受时，易出现血管迷走神经反应（虚弱、头昏、出汗），过度换气综合征（呼吸困难、窒息感、心悸等）。使患者感到胸痛、心悸以致呼吸困难等。由于紧张、恐惧心理或疼痛刺激作用于丘脑下部，反射性地引起迷走神经及交感神经功能紊乱所致。患者对抽血知识了解甚少，认为抽血后会损害身体，情绪紧张，有恐惧与顾虑情绪，反射性引起广泛的小血管扩张，血压下降，脑供血不足发生晕针。而曾有多次抽血经历者心理适应性较好，抽血晕针综合征的发生率较低。静脉采血发生晕针相关因素1. 心理因素。体检者情绪过度紧张、恐惧，心理承受能力差；另外其对采血认识不够。如担心采血是否影响身体或对护士的操作水平表示怀疑；静脉采血是否很痛，担心消毒工作不严，导致采血后会得血液传播性疾病等。2. 体质因素。年轻体质瘦弱者；空腹或饥饿状态下，睡眠不足或劳累疲倦；先天的身体素质、性格、早期经验及机体对应激源的认识不足。3. 体检者体位因素。不同采血体位对晕针、晕血的发生也不同。坐姿接受采血时，因坐姿下肢肌肉张力低，血糖蓄积于下肢，回心血量减少，心输出量减少，收缩压下降，故晕针、晕血发生率高于平卧位。4. 刺痛程度。进针的角度、速度对皮肤、血管的刺激可使采血者产生不同的疼痛感。5. 环境因素。气候干燥闷热；诊室空气不流通；声音嘈杂等因素可能发生晕针、晕血。6. 护士的言行。态度冰冷、言语生硬的服务及不娴熟的操作技术。 如何避免晕针的发生呢?1. 静脉采血前询问体检者是否有晕针史，对于有晕针、晕血史的体检者在静脉采血时采取平卧位的姿势，可以减少晕针的发生。2. 舒适清洁的诊室环境。抽血护士每天要接待多名抽血患者，不能因为工作量大而对抽血环境给予忽视，比如消毒程序的规范，消毒液、静脉采血针、棉棒、采血管摆放及其质量的保证，使体检者不必担心，稳定其情绪，会收到一定的效果。3. 抽血前的语言沟通。抽血前对体检者耐心地讲解抽血的有关知识，抽血量多少是根据化验内容的不同及项目的多少来决定的，抽血量一般在2～20 ml，这只占人体全部血量的0.05%～0.30%，不需要任何补充和特殊营养,人体完全可以自动进行调整和适应，让其明白抽血的目的和意义，增强信心。4. 抽血中的注意事项。对于害怕或首次采血者，采血过程中可以嘱其缓慢深呼吸，全身放松，闭上双眼或扭转头部，并可通过交谈等转移其注意力。密切观察体检者抽血过程中面部色泽及肢端温度等，抽血后不要让体检者立刻站起来，应让其休息一段时间，以免突然改变体位发生眩晕。对于有晕血史者，采取平卧位采血。采血的同时可播放一些令人身心轻松愉快的音乐。5. 形象和蔼可亲。态度和蔼可亲，动作娴熟，这些无声的信息在告诉体检者这是一位认真负责的好护士。这样，可获得体检者的信任，使体检者有愉快和安全感。发生晕针了怎么办呢？立即停止采血，取平卧位，以增加脑部供血。同时通知医生，并观察患者的面色、脉搏、血压变化，同时安抚患者情绪，开窗保持空气流通，揭开患者衣服最上面的扣子保持呼吸通畅，给予温热开水或温热糖水饮服，注意保暖。患者一般在3～5 min 即可恢复。经上述处理无效，患者出现意识不清、昏迷等，立即通知医生处理，并做好抢救准备，密切观察生命体征并做好记录。 参考文献：[1] 曹晓涛.健康体检采血晕针的原因分析及护理对策[J].临床合理用药杂志,2015,(17):121-122.[2]潘淑华,陈琼芳.健康体检者抽血晕厥的相关因素研究[J].国际护理学杂志,2009,28(12):1631-1633.[3]武振华.直接静脉穿刺法减轻疼痛效果[J].医药产业资讯,2006,3(8):102. [4]怀海平.门诊静脉采血晕针的因素与对策[J].华北国防医药,2002,14(4):293.2020.07.10