“糖”“盐”变奏曲我们人类都有自己爱好的口味，有的爱吃甜，有的爱吃咸，想吃什么可以自由选择。可是大家知道吗？静脉药也有自己的口味，有的喜欢“糖”，有的喜欢“盐”，可是他们的选择是由医务人员来决定的，如何帮他们选择最合适的口味呢？那就必须先来了解一下“糖”与“盐”的区别了。首先，二者的pH值不同。目前临床上常用的溶媒有很多，而他们的pH值有很大的差别。根据《中国药典》规定：临床上所用的5%或10%葡萄糖注射液pH为3.8-4.0、0.9%氯化钠注射液pH为4.5-7.0、5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5-5.0、复方氯化钠注射液pH为4.5-7.0。可见，“糖”溶液偏酸性，而“盐”溶液则接近中性。所以在使用时，应考虑药物在何种环境下更稳定。例如：青霉素类的药物，它们在近中性（pH=6-7）溶液中较为稳定，而酸性或碱性溶液均使之分解加速，尤其是在pH3.6时，1H就可损失10％，4H损失40％的效价。因此，在配置时宜选“盐”。 又例如，泮托拉唑与pH较低的葡萄糖注射液配伍后稳定性降低及含量下降，会导致药效降低并引发不良反应。还有研究表明，埃索美拉唑在酸性溶液中不稳定，其溶于 0.9% 氯化钠溶液后，药物浓度、颜色和澄明度在24H内均无明显变化，而在注射用水、5% 葡萄糖注射液、10% 葡萄糖注射液和 5%葡萄糖氯化钠注射液中，则均有不用程度的变化。其次，葡萄糖注射液属于大分子溶液，而氯化钠注射液则属于电解质溶液，不同种类的药物会与溶液中相对应的分子析出晶体，形成沉淀等等。比如呋塞米注射液会与糖溶液析出结晶，多烯磷脂酰胆碱则会与电解质溶液产生沉淀等。还有磺胺嘧啶钠注射液，它与pH4.0以下的葡萄糖注射液及其他酸性溶液混合后易析出磺胺嘧啶结晶，在血液中会造成栓塞，因此宜选用生理盐水或pH4.0以上的葡萄糖注射液为溶媒。除此之外，由于氯化钠注射液影响脂质体的电性, 所以紫杉醇脂质体及两性霉素B脂质体不能用氯化钠注射液稀释, 以免发生脂质体聚集。不仅如此，不同溶媒对药效强弱的影响也存在较大的差异。例如庆大霉素的药效就受pH值影响较大，在pH8.5时抗菌效力比pH5.0时约强100倍。而肝素钠为一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属于多糖类物质，因此肝素钠注射液在pH<6的溶液中会很快失效，宜选用氯化钠注射液作为溶媒。还有奥沙利铂，它以氯化钠注射液作为溶媒时，氯离子会与其结合成螯合物，使奥沙利铂的抗肿瘤效应消失，因此应选用葡萄糖注射液作为溶媒。当然，在选择药物溶媒时，除了考虑药物本身的特性，还应考虑患者的病情需要，如是否存在电解质紊乱，心肾功能是否正常，以及血糖情况等等。So “糖”or“盐”，it’s a question... ...那么为了让这一问题变得简单些，就需要一首“小星星”来帮助我们记忆几种特殊药的使用规律了。2020.01.17

小心，别让肝素帽成了隐形凶手案例例行的晨会交接班完毕，便是床旁交班。不一会儿，只见小王急匆匆地走向我，焦急地对我说：“杨老师，你快去看看7床的手吧。”我疑惑地问：“怎么了？出了什么事吗？”小王担忧地说到：“7床的左手背不是置了颗留置针吗？刚才接班的时候发现，留置针下的皮肤都破了一块了。这可如何是好哟！医生说他这两天就要出院了，怎么跟家属交代哦？”我赶紧和小王一起前去查看，只见肝素帽下约2＊2.5cm大小的皮肤已破损，中心部位皮肤潮红，属于压疮Ⅱ期。我赶紧轻轻将留置针拔除，查看局部皮肤后用生理盐水棉签进行清洁，再用碘伏对其消毒，待干后贴上水胶体敷料，并嘱咐管床的小王让其暴露、尽量不要受到摩擦，注意观察并做好交接班。留置针的使用不仅能减少患儿因反复静脉穿刺而造成的痛苦以及对打针的恐惧感、减轻家长的焦虑情绪，而且便于临床用药，同时也减少了护士工作量。因此，留置针在临床上得以广泛使用。然而，对于护患双方都大有裨益的留置针，同样也存在潜在风险：皮肤损伤、静脉炎、局部感染等。在临床上，留置针致新生儿皮肤损伤时有发生，这究竟是怎么回事呢？我们如何处置？又该怎么预防呢？这就需要我们好好了解一下压力性损伤的知识了。 什么是压力性损伤压力性损伤是指骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和或软组织的局部损伤，可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可能伴有疼痛。损伤多数是由于剧烈和或长期存在的压力或压力联合剪切力、摩擦力导致。局部环境潮湿、机体营养不良等因素也参与其中。留置针致新生儿皮肤压力性损伤的原因1压力一方面，我们所使用的直管型留置针，需要在穿刺成功后要连接肝素帽，而肝素帽与留置针尾部连接后，使肝素帽高度超过留置针尾翼，二者不处于同一平面，容易致肝素帽压伤皮肤；其次，覆盖于留置针表面起固定作用的敷贴，在贴的时候，若是采用张力性贴法，增加了压力，让肝素帽下压，容易致皮肤被压伤。2摩擦力留置针若位于手部、脚部，当患儿哭闹、烦躁、活动时，容易与包被或温箱边缘摩擦，亦或是患儿自己左脚与右脚相互对踢，导致皮肤损伤。3潮湿的环境发热、出汗或沐浴时不小心让穿刺部位浸入水中未及时处理，潮湿的环境使皮肤软化和抵抗力降低，造成局部皮肤水肿，上皮组织更容易受到损伤，并可增加皮肤表面的摩擦力，从而引起皮肤水泡和破溃。压力性损伤的处理在处理压力性皮肤损伤之前，我们需要评估损伤处于哪个阶段。压力性损伤最新分期包括1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤。另外，将粘膜压力性损伤、医疗器械相关压力性损伤纳入压力性损伤的范畴，其中粘膜压力性损伤由于损伤部位的解剖特点，不能进行分期，医疗器械压力性损伤可按上述分期系统进行分类。对于1期压力性损伤的处理：减轻局部压力是预防压力性损伤的重要步骤。处理时，可以用生理盐水清洗局部，待干后贴透明敷贴、泡沫敷料或水胶体敷料，同时将伤侧肢体放于合适体位，并经常更换体位。对于2期压力性损伤的处理：如果局部水泡<0.5cm, 生理盐水清洗局部，待干后贴水胶体敷料或泡沫敷料，7天换药一次或根据渗液情况及时换药；如果水泡≧0.5cm，在无菌状态下抽尽水泡内液体，生理盐水清洗局部，待干后贴水胶体敷料、藻酸盐敷料或泡沫敷料，5-7天换药一次或根据渗液情况及时换药。如何预防压力性损伤？发生压力性皮肤损伤，不仅对患儿产生了身体上的疼痛、延长了住院时间，增加了医疗费用、增加了医护人员工作量，而且容易产生医疗纠纷。因此，防患于未然显得尤为重要。那我们该怎么预防留置针导致的压力性皮肤损伤呢？第一，在留置针穿刺前准备一小块纱布或棉球，待留置针置入成功后，在肝素帽下垫一小块纱布或棉球，这样减轻了肝素帽对局部组织长期的压力，避免了肝素帽直接与皮肤摩擦。第二，在贴敷贴时，不能用张力性贴法，应该用十字固定法，即：撕开敷贴–单手或双手无张力持膜–患者握拳或紧绷皮肤–穿刺点对准敷贴中央–塑形–抚平–撕除边框，边撕边按–记录时间–标签贴于针柄。此方法不仅可使敷贴和皮肤贴得更牢固，而且由于是无张力贴法，避免了张力性损伤的发生。第三，留置针置入成功后，我们可以为有留置针的手或脚穿戴上手套或袜套，亦或用美容巾或薄的小方巾轻轻包裹留置针部位，防止有针的部位与包被、温箱边缘过度摩擦，引起皮肤损伤。第四，保持留置针局部皮肤的清洁干燥。在为患儿沐浴、擦澡时，尽量避免留置针部位浸入水中，或将垫于肝素帽下的纱布或棉球浸湿；在患儿发热、出汗多时，要及时查看肝素帽下皮肤，及时擦干汗液，保持局部皮肤干燥，减少潮湿环境对皮肤的不良刺激，防止皮肤损伤的发生。第五，加强病房巡视，尤其要多关注稍微大点的肺炎患儿，她(他)们活动度大、缺乏安全感、不舒服、饥饿或解便后容易哭闹、拳打脚踢，导致局部压力和摩擦力增加，容易引起皮肤损伤。因此，要勤巡视，安抚哭闹的患儿，及时发现皮肤异常，及时给予处理，防止损伤进一步加重，并做好交接班。第六，给予合理喂养，对于不能进食的患儿，遵医嘱静脉补液或输注静脉营养液，从而保证营养的供给，改善患儿的营养状态。参考文献 1.鞠长英.压疮的分期及各期护理.健康管理.2019(10)：46-47. 2.余佳秀.刘丹.赵倩.水胶体敷贴减张固定方法在减少恶性肿瘤患者留置针压疮发生率中的效果.当代护士.2018.1(25)：125-126. 3.景志健.唐永霞.翟青.3M液体敷料护理在婴幼儿留置针相关性静脉炎预防中的应用价值.护理研究.2019.2：128.2020.01.10

这种药皮下注射，请不要照搬教科书！所有外科科室、神经内科、心血管内科、内分泌、肾内科等住院患者护理措施的落实中，静脉血栓栓塞症类并发症的预防是很重要的，而抗凝治疗是预防VTE的基础。低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物，低分子肝素类药物皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛。现在，我就告诉大家一种相对规范、标准的注射方法吧？是不是很期待哦！目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠等。我院常用的是预灌式注射器或安瓿瓶型的低分子肝素钙注射液、低分子肝素钠注射液。2019年8月份，《介入放射学杂志》发布了“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”（以下称共识），明确了低分子肝素类等抗凝剂的注射要求。本共识基于护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发，建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程，旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术，从而降低注射局部不良反应发生率，改善护理质量，提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。下面让我们从十大方面来详细了解一下吧。No.1注射部位的选择共识中推荐注射部位是：腹壁、双侧大腿前外侧上1/3、双侧臀部外上侧、上臂外侧中1/3。优选腹壁哦！不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部 ＞上臂 ＞大腿 ＞臀部。对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位（见图1）。对儿童患者，适宜选择臀部或大腿；对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48h）患者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。No.2注射体位的摆放共识中对于体位有更加详细的介绍:腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展 90°（置于椅背），患者肩部放松。No.3注射前是否排气临床上无论是哪种注射方法，我们学校学的都是排尽空气。而预灌式抗凝针剂，共识推荐注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。No.4注射角度请大家注意。共识中推荐：无论是上臂还是腹壁注射，均建议提捏皮肤穿刺。方法：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。是垂直穿刺进针哦！而不是常规的45°！No.5注射前是否抽回血共识推荐意见注射前不抽回血。因为：皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。No.6注射速度与拔针持续匀速注射 10s，注射后停留10s！注射后停留10s！注射后停留10s！（重要事情说三遍）！再快速拔针。No.7注射后是否按压请大家注意这个要求也与教科书不同哦！拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5min。拔针后如发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1cm 为宜。No.8针对患者的健康宣教①嘱患者注射过程中勿突然更换体位。②注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引毛细血管破裂出血。③皮带、裤带避免束缚过紧。④指导患者发现下列情况要及时告知医护人员：腹痛，牙龈、眼睑球结膜、呼吸道、消化道出现出血症状；腹壁注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。No.9注射注意事项①用拇指和示指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。②皮下注射深度应根据患者个体差异、皮下脂肪厚度决定，如发现针头弯曲，应立即拔针。③患者腹部系皮带、裤带处不予注射。No.10相关并发症及处理对策(1) 皮下出血临床表现为：瘀点（＜2 mm）、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。处理对策①记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。（2） 疼痛处理对策①非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头；②注射时避开毛囊根部；③复合碘棉签消毒并完全待干后再注射；④针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、 稳、准；⑤注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当；⑥儿童患者应限制 1～2 名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。（3） 过敏反应局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感。全身性过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为 HIT。处理对策①注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或 HIT 病史者禁用。②注射后发生 HIT 患者，可选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物，需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药。③皮疹瘙痒明显者， 可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，外贴应用可在降低局部皮温、 减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。（4） 弯针、断针处理对策①安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。②避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染， 甚至导致断端针头游走、移位。③断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手拇、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层，可在 X 线定位下，局部切开取出。综上所述低分子肝素类等抗凝剂的注射流程如下：1使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；2使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序（图 1）合理选择注射部位；3消毒：有效碘含量为 0.45%～0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心， 螺旋式消毒两遍，范围直径≥5cm，自然待干；4保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；5于皱褶最高点快速垂直进针，毋需抽回血；6缓慢匀速推注药液10 s，药液推注完毕针头停留10s，快速拔针后不按压；7操作前、中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；8终末处理、洗手、记录、签名。看完文章，相信大家对于抗凝剂皮下注射会更加安全、规范、标准啦。如果大家想更加深入的了解专家共识，点击查看“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”，里面内容更全哦！参考文献：[1] 中国静脉介入联盟,中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(8):709-716.[2] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2017：369-373.2020.01.03

吸痰，你真的会吗吸痰是护士工作中常规的操作之一，通过一根细细的吸痰管，把患者气道内的分泌物吸引出来，减少气道阻塞，清除分泌物也能减少卧床病人肺炎的发病率。但此项操作却伴随着许多并发症，尤其是吸痰时不恰当的操作，更是大大提高了并发症的发生几率，比如气道损伤、疼痛、感染等等。有人说，如果严格按照操作流程来做是否就能避免这些并发症的发生呢？然而临床实践证实，我们所学习的吸痰流程只能对我们的操作起到指导的作用，不同的患者病情轻重不一，因此在操作时也要因人而异，再者，操作流程并不一定就是绝对正确的。因此作为护士在实际操作中要学会随机应变，下面就为大家说说吸痰中的“误区”。一、吸痰手法太轻柔。我们知道，吸痰对病人来说是一项十分残忍的操作，在吸痰过程中病人会因为异物插入气道中而出现呛咳、疼痛，长时间吸痰还会导致患者缺氧，尤其对于意识清楚的患者，吸痰就更为痛苦。因此在操作过程中一旦患者出现抗拒、呛咳、缺氧等时，操作护士很容易“心软”而结束操作，或者“慢慢”吸。这种情况在新手护士中更容易出现，殊不知，越是温柔，病人承受痛苦的时间越长，甚至不能完全清理干净气道内分泌物时还会增加肺炎发生的几率。因此，此时的护士就要扮演一个“狠角色”，在保证安全的前提下，迅速插入吸痰管，找准位置，快速将痰液吸出，吸完后为患者吸氧，防止低氧血症。小贴士：为了快速准确地完成吸痰，可以在操作之前用听诊器确定痰液位置，若痰液较硬或附着在气道上可用其他辅助手段如雾化稀释痰液，扣背使痰液松动，方便吸引。二、吸痰要适度，把握好深度。临床上有很多患者，尤其是长期卧床的，气道内的痰都比较深，有的会积在支气管里甚至更深，很多护士在吸痰时会把吸痰管一直深入到支气管内，希望尽可能的清理干净气道内的痰液，但是这样操作真的能得偿所愿吗？我们都知道，吸痰是一项侵入性操作，虽然我们严格执行无菌操作，但也很难避免由于吸痰管侵入所造成的的肺部感染，而且越是深入感染的危险性就越大。所以，我们在吸痰时应该把握好吸痰的深度，过于深部的痰液尽量不要去吸，以免发生感染。小贴士：不能用吸痰管吸深部的痰，那么这些地方的痰应该如何排除呢？临床上可以给病人使用化痰、促进痰液排除的药物，其次可以使用体位引流，协助患者把深部痰液排到大气道内方便进行吸引，这样既可以达到清理呼吸道的目的，又能减少感染的危害。三、吸痰是应该按时还是按需？日常工作中，我们一般会把吸痰排成常规护理工作，早晚各一次或者一日三次，尤其是当吸痰患者比较多时我们会批量去吸痰，但是患者真的需要吗？有些患者痰比较多，可能刚吸完没多久就又有了，有些患者只有晚间痰多，有的病情好转痰液减少了但医嘱没有及时更改，面对这些情况时你是否依旧严格遵医嘱进行操作了？吸痰的并发症非常多，所以我们应该秉承能不吸就不吸的原则，但对于痰多的患者也应该随时准备好为其吸痰，否则很有可能因为痰液堆积过多导致气道阻塞。所以吸痰更多时候应该是按需，而非按时。小贴士：吸痰虽然是一项简单的操作，但是有其危险性，因此护士在考虑病人病情的同时也要注意好自我保护，进行任何操作前都应该和主管医师沟通好，遵医嘱进行操作，否则一旦擅自做主为病人操作出现严重后果就会给自身带来不必要的麻烦。四、气管切开患者吸痰需谨慎有气管切开合并多重耐药菌感染时，吸痰更要多注意。气管切开的病人本身呼吸道的抵抗力就比较弱，若合并耐药菌感染时，就更加难以痊愈，因此在进行吸痰时更要处处小心，防止感染加重和其他并发症的发生。气切合并感染的患者往往痰液都较多，所以除了吸痰外还要加强气道湿化，定期更换气管套管，减少痰液堆积，但无论吸痰还是湿化都是辅助手段，要想是患者彻底排痰早日康复，最根本的手段是要提高其自主性，也就是帮助患者建立有效的咳嗽，指导其自主咳嗽，同时要配合医生正确留取痰标本从而选择有效的抗生素治疗。最后，在进行吸痰操作中要严格执行无菌操作，手卫生，同时也要做好家属陪护人员的宣教工作，防止交叉感染。2019.12.25