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PICC抽不出回血，最后一天的化疗还能继续吗？临床案例患儿男，15岁，多饮、多尿2年，诊断鞍区生殖细胞瘤5月余。2019年5月20日右侧贵要静脉行picc置管，5月22日－26日行第一程化疗，方案为顺铂36.5mg＊3d，依托泊苷146mg＊5天。6月27日－7月1日行第二程化疗也顺利完成。7月15日收入院进行第三程化疗，左侧臂围25.5cm，右侧臂围25.5cm，前四天化疗均顺利进行。第五天用药之前常规评估导管功能，冲管顺利但未见到回血，嘱患儿咳嗽，调整体位，仍不能见到回血，揭除敷料后将导管向外拔出0.5厘米，未感知明显阻力，更换敷料后仍旧未见回血。请示医院静脉治疗小组后予以拍胸片，可见导管完整，管尖位置正常；尝试予以生理盐水250ml输注，输注速度正常，患儿臂围无增加，胸部无隆起，患儿无不适主诉。于是在严密监护下将第五天化疗方案完成，患儿无任何不适，输注结束后予以冲封管，仍旧不能见到回血。01PICC使用之前一定需要抽回血吗？2013年国家卫生计生委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》中明确指出：经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管是否在静脉内。如果抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。2016年美国INS输液指南中也规定：每次间断使用血管通路装置之前，以及当持续性给药出现临床指征时（如堵管迹象），通过冲管以及抽回血的方法评价血管通路装置的功能。02有哪些原因导致不能抽出回血？常见的原因有：①导管不在血管内；②导管在血管内打折；③导管开口紧贴血管壁；④导管的瓣膜出现问题；⑤纤维蛋白鞘和血栓形成。具体到本例患儿，已经顺利完成2程化疗，本程化疗也已经完成四天，能够顺利抽出回血，所以可以排除导管不在血管内。导管使用过程中不能排除体位、活动等原因引起的导管尖端异位甚至打折，所以进行了X线检查，再次确认了导管的完整性以及尖端位置。导管开口紧贴血管壁导致的不能抽出回血可以通过调整体位、调整尖端位置改善，患者咳嗽也可以使胸腔压力产生变化从而起到调整尖端位置的效果，所以我们为患者进行了换药，拔出了一点点导管，同时也嘱患儿咳嗽。导管瓣膜功能是否正常不能确认，如果瓣膜可以向外打开但是不能向内的话对于输液影响不大。但是不能确认是否形成了血栓和纤维蛋白鞘。03有什么检查可以确认患者是否形成了血栓和纤维蛋白鞘？遗憾的是，X线检查并不能判断是否存在血栓或者纤维蛋白鞘。静脉造影是诊断静脉血栓的金标准，但是具有创伤性，会造成显影剂负荷和放射损伤，并且费用较高，临床上一般很少采用。B超检查在诊断静脉血栓和纤维蛋白鞘方面有了越来越多的报道。沈宏雯等对22例肿瘤患者PICC置管术后出现局部症状患者行超声检查，观察导管在血管内位置及走向，血管管径、血流方向及血流状态，是否有血栓形成及形成部位、大小、形态、血流情况等，可见血栓形成的局部静脉管径增宽，血管不能压瘪，管腔内可见低回声，部分或全部闭塞。傅藏藏等用超声诊断一名PICC伴纤维蛋白鞘的患者，B超表现为左上臂静脉置管周围低回声区。苏格兰校际指南网络关于静脉血栓预防和管理的指南，认为静脉超声对于怀疑深静脉血栓的患者是较好的选择，如果患者有深静脉血栓症状或征象或怀疑深静脉血栓时, 应尽快(4 h内)做B超检查。04如果患儿真的存在血栓或者纤维蛋白鞘，还会有其他的表现吗？绝大多数导管相关的静脉血栓没有临床症状，且不会产生明显的症状与体征。与静脉血流阻塞有关的临床症状和体征包括但不限于：①肢体末端、肩膀、颈部或胸部疼痛；②肢体末端、肩膀、颈部或胸部水肿；③肢体末端红斑；④肢体末端、肩膀、颈部或胸壁上的外周静脉怒张；⑤颈部或肢体运动困难。沈宏雯的调查显示有血栓的22例患者均有肿胀疼痛、肌肉酸胀、局部硬块等症状，其中 13 例有紫绀、皮温高、肢体麻木等症状。纤维蛋白鞘包裹导管后可以形成类似于单向阀门式机械活瓣，临床表现为推注液体相对容易，但抽回血比较困难，且对输注速度存在不同程度的影响。纤维蛋白鞘形成后1周~－2周呈现出无症状状态，功能障碍相对较小，但在平均置管15周后会出现导管功能障碍，甚至失功。不仅影响到病人治疗，还会引起继发性的感染和血栓。患儿转归第五天化疗结束后患儿无异常予以出院，出院时导管仍旧冲管时无阻力，但不能见到回血，双侧臂围同前相比并无变化，患儿无不适主诉。一周后患儿反院进行导管维护，很顺利的抽出回血，后询问患儿母亲得知，患儿在返院前一天参观了军事博物馆，上上下下跑了一天的时间。推测上次回血抽不出来还是与导管尖端的位置有关。虽然本案例中患儿有惊无险，但是事后查阅文献发现处理中还是存在瑕疵，既然不能排除血栓和纤维蛋白鞘的存在，应该及时进行检查，如果确实存在，可以积极溶栓，保证导管的正常使用。可以发现血栓和纤维蛋白鞘的检查手段是B超，无创、无辐射、费用低廉。
抗击新型冠状病毒性肺炎疫情期间如何预防小儿烧烫伤新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防御，在家隔离是切断传播途径最有效的办法。但对1-3岁小儿的安全管理是家长们最头疼的事。因小儿神经系统发育不成熟，且对周围环境不熟悉，自控能力差，好奇心强，无安全意识，稍有不慎极易造成小儿意外伤害。如跌伤，锐器伤，烧烫伤等。其中以烧烫伤最为多见。那如何预防疫情期间小儿烧烫伤呢？我们将从疫情期间，治疗的一例小患者的烫伤故事，开始对宝爸宝妈们进行科普。1小琪琪烫伤了小琪琪是个可爱的小公主，1岁半。是爷爷，奶奶、爸爸、妈妈的小心肝儿。爷爷奶奶平时专职照顾小宝贝，疫情期间，爸爸、妈妈不上班，小琪琪可开心了，迈着蹒跚的步伐经常穿梭在四个大人之间，一家人其乐融融。可2020.02.07下午，小琪琪与往常不一样，不让人碰，老哭，不睡。可把一家人急坏了，妈妈想：孩子是感冒了？可不能啊，特殊时期，感冒好吓人的！一家人可是按官方要求在家隔离呀！下午5点左右，奶奶陪孩子睡觉，脱衣服时发现衣服是湿的，解开衣服，可不得了，小琪琪下颌及颈部发红，胸部一大片水泡，部分泡皮已经被摩擦脱落，露出红白相间的“小肉肉”，这下可真把一家人急坏了。这是怎么回事呢？原来是小琪琪打翻了放在桌上的保温杯，开水顺着颈部流到胸前，冬天孩子穿得厚，开水浸湿深色外衣未及时发现。当即一家人急慌慌的把孩子送到医院急诊科处理。类似小儿意外伤害的情况还很多，为减少孩子烧烫伤发生，身为创面治疗师的我们深感责任重大，力推此科普已刻不容缓。 2什么是烧烫伤烧伤是指火焰、热液、高温气体、激光、电化学物质、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害。（临床上也有将热液、蒸汽所致的烧伤称之为烫伤。）3小儿烧烫伤的流行病学史据世界卫生组织统计，由小儿烧烫伤而引起的非致命伤害在全球排名第五，在国内排名第三。相关调查结果显示，内蒙古地区和川北地区小儿烧伤人数各占烧伤总人数的59.1% 、45.8%。1～3岁年龄段小儿烧烫伤发病率最高,占小儿烧烫伤总数的63.5%。男性多于女性，比例约为1.5∶1，致伤因素中热液烫伤最为多见，占77%。4小儿烧烫伤因素（1）小儿容易被烧烫伤，可能是因为0-3岁孩子皮肤较为薄嫩，对热力的承受能力较弱，更容易受到热力烧伤。（2）该年龄段的孩子不成熟，对事物的认识还处于探索期，不具备对危险事物的感知能力。（3）监护人处理家务时疏忽看顾也是重要因素。（4）烧伤程度常以轻、中度为主。（5）烧烫伤部位常见于双上肢和躯干部位，其次是双下肢，和面颈部。（6）常见小儿烧烫伤类型有①热液烫伤:刚煮熟的稀饭，开水、热汤、热牛奶等；②热气烫伤主要是各种热蒸气致伤；③电灼伤：电插头及电瓶车异常触电等。5烧烫伤的分期（1）I度烫伤：属于最轻的烫伤，这类烫伤只是损害了人体的皮肤表层，局部伴有轻度的红肿现象，没有产生水泡。（2）II度烫伤：属于中度烫伤，分浅II度和深II度烧烫伤。这种烫伤不仅损害了人体的皮肤表层，也涉及到了皮肤的中层，产生了水泡或水泡破裂症状，且疼痛感比较明显。（3）III度烫伤：属于重度烫伤，最严重的一种烫伤，这种烫伤是使皮下、脂肪以及肌肉全部都受到了损伤，皮肤呈现灰色或者红褐色，严重者甚至会变黑变焦，这种情况下，患者可能会由于神经也受到了损伤而感觉不到疼痛。6大暑烧烫伤对小儿的影响小儿尚处于发育阶段，烧伤后的影响相对成年人更为深远。烧烫伤根据组织受伤部位，受损程度，在恢复的过程中可能会伴随增生性瘢痕生长，影响小儿外观及肢体功能，尤其是手部重度烧伤，一旦出现挛缩畸形，则会对功能产生不可逆转的伤害，造成肢体残疾，给孩子的成长及家庭都带来极大伤害。7小儿烧烫伤后的家庭急救处理小儿烫伤的急救重点是脱离热源，局部做降温散热保护处理。可参照烧伤紧急处理五步骤（冲-脱-泡-盖-送）执行。（1）冲：用20摄氏度左右流动水冲洗烫伤部位20-30分钟，直到没有痛与热的感觉，切忌用冰水，以免冻伤。（2）脱：烫伤部位被衣物黏住时，不可硬脱下来。可以一面浇水，一面用剪刀小心剪开。（3）泡：烫伤范围过大时，可以考虑扩大范围泡在浴缸中，但不要浸泡太久，防体温过低发生休克。（4）盖：冷却后用干净布类盖住烫伤部位，有水泡不可压破，以免引起感染。（5）送：勿在烫伤部位涂抹酱油、牙膏、尿液等，赶紧送医院急救治疗。8疫情期间如何预防小儿烧烫伤小儿烧烫伤可以通过有效预防降低风险，需加强监护人的预防意识。（1）加强小儿监护，孩子不离开监护人视线范围。（2）做好危险物品的管理，家长应妥善保管家中的酸、碱等易燃、易爆、易腐蚀化学物品。把热的液体放在孩子够不着的地方。（3）避免孩子靠近热锅、火炉、暖气等热源。（4）不带孩子在厨房嬉戏。（5）不要抱着孩子做饭。（6）给孩子洗澡应先放凉水再放热水。（7）禁止孩子玩打火机等危险物品。（8）要教育孩子不要随意摆弄家用电器，不玩耍和接近电源开关、插头、电线等。（9）特别提醒电瓶车等带电工具要妥善保管，不能让孩子拿钥匙开锁玩。（10）多陪伴孩子，循序渐进的给孩子做安全教育。总结：在新冠肺炎疫情防控期间，孩子随父母在家隔离，能有效降低小儿新冠肺炎的发生率。但幼儿长时间在同一环境中活动，易造成孩子思想跳跃，烦躁多动。监护人需加强小儿安全监管，孩子不脱离监护人视线，做好物品及环境的安全管理，防小儿烧烫伤的发生。一旦不慎发生烧烫伤，要按科学的方法施救，脱离致热源，局部散热降温，保护创面，及时送医，预防并发症的发生。虽然是新冠肺炎疫情期间，但不可因为忌惮疫情而对送医就医产生恐惧心理，而贻误病情。
糖尿病的“隐形杀手”，你知道吗？病例简介：患者女，70岁，既往糖尿病病史8年，未规律监测血糖，入院时患者意识不清，急查血糖1.2mmol/l，追问病史患者入院前一天晚上一次服用过量降糖药物格列本脲7.5mg，且近4天进食差，随立即给予患者静脉输注10%葡萄糖500ml，并静脉推注50%葡萄糖60ml，一小时后患者意识逐渐恢复，复测血糖7.2mmol/l，医生下达医嘱，监测血糖qh，防止低血糖再次发生。治疗经过：18:00遵医嘱监测血糖：2.1mmol/l，患者当时已输液完毕，立即通知医生，遵医嘱给予患者重新建立静脉通路，给予50%60ml静脉推注，给予10%葡萄糖500ml快速滴注。19:00复测血糖13.2mmol/l，遵医嘱降低输液速度；20:00测定血糖3.2mmol/l，指导患者口服糖水200ml，调节输液速度........通过一晚上的监测血糖，不断调节输液速度，患者的血糖终于稳定在了一个正常状态，我不禁在想糖尿病引起的低血糖为什么这么不稳定呢，通过治疗血糖已经上升到一定高度，但一旦停止输注葡萄糖立马又降下来，为什么血糖会反复下降呢？相关知识：低血糖是糖尿病患者一种常见的并发症，其症状表现主要为心悸、面色苍白、手抖、出冷汗等，一些患者甚至会直接进人昏迷状态，严重威胁患者的生命安全。目前，导致患者出现低血糖的主要原因是药物剂量过大，没有及时进食或进食量过少（案例中患者出现低血糖的原因）。同时也有报道称，患者的心理状态也会影响其糖尿病低血糖的治疗效果及再发生情况。通过给予患者输注葡萄糖，血糖会快速上升，刺激胰岛素的分泌，使血糖消耗增加，停用葡萄糖注射液后，血糖来源减少，而胰岛素浓度未即刻下降，血糖继续消耗，再次出现低血糖，因此要减慢输液速度，这也是为什么患者血糖不稳定的原因。那么低血糖这个“隐形杀手”，尤其对于高危人群，我们该如何预防它的发生呢？经验总结：一、健康教育：①学会如何判断是否出现了低血糖？②在日常生活中您如果出现低血糖该如何自救呢？为了迅速控制低血糖症状，避免矫枉过正(进食太多糖分，让血糖升得过高)，糖友可以记个“15-15”原则。但是如果糖友低血糖发作时不能自行进食，就需要家人帮忙或直接到医院。15g糖如果出现血糖低于3.9mmol/L，进食快作用的糖类15g，其中快作用主要是果糖和葡萄糖。比如150～200ml果汁或是饮料、2～3颗方糖，五粒水果硬糖等能迅速吸收的糖类。15分钟等待15分钟，让机体吸收的糖分充分进入血液中。如果测得的血糖值还是低于3.9，则需要再服15g糖，再等15分钟复测血糖，重复上述步骤，直到血糖超过3.9mmol/L，但也要注意，如果您距离下次用餐时间较长，期间也要进食淀粉类食物，以免再次出现低血糖。③夜间发生低血糖往往是非常危险的，怀疑有夜间低血糖存在时，应该在次日午夜2--3点检测血糖。证实有夜间低血糖后可以做以下处理：睡前少量加餐或睡前调整晚间胰岛素剂量。④平时外出活动时，也要随身携带一些糖果或饼干等，以防止低血糖的发生。二、饮食指导制订科学、合理的饮食方案对于糖尿病的治疗至关重要，要总量控制、少量多餐，了解饮食量和用药量之间的关系，当饮食量少时要适时调整药物用量。根据患者并发症的不同，可根据自身的体重合理分配，制订不同种类的饮食，营养均衡。如果三餐不能做到定时定量，那么可以选择适量的加餐，因为加餐不但有利于预防低血糖，还可以控制下一次主餐的食量，从而防止主餐后的高血糖，真正达到让血糖平稳的目的。如果早餐和午餐之间时间比较短，可以不用加餐。若间隔较长，可以选在早上10:00左右加餐。午饭和晚饭的时间间隔较长，每天16:00~17:00最容易出现低血糖，建议在这个时间段加餐需要注意的是，应选择食用方便、营养丰富的食物作为加餐。从食物数量上来说，餐量应少于正餐的1/2或更少。此外，加餐不是额外增加食物，而是要从正餐中扣除，即加餐不加量。夜间发生低血糖的患者，睡前需进餐，或调整晚间胰岛素剂量，服降糖药期间忌烟酒。三、用药指导指导患者遵医嘱用药和注射胰岛素，在胰岛素注射后及时进食，预防低血糖发生。不同胰岛素注射后进餐时间不同，短效胰岛素注射后等待20~30分钟进餐，速效胰岛素无需等待，即刻进餐，指导患者自行用电子血糖仪测定血糖，关注血糖变化，预防低血糖发生。嘱咐患者餐前半小时口服降糖药物，双胍类在餐后或进餐过程用药等，如果是拜糖平是与第一口主食一起嚼服，长效的磺脲类、DPP4抑制剂类降糖药是每日一次早餐前半小时服用，提高其合理用药行为。四、密切观察，及时处理。护理人员应该全面掌握糖尿病的有关知识，提高对低血糖的反应意识，更换降糖药物或增加剂量时，要加强对患者的巡视；密切观察患者是否出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白或头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等低血糖症状，有些无低血糖症状也应警惕，尤其是老年、有神经病变的糖尿病患者，特别注意夜间血糖的监测。经过这次的学习，让我深刻了解到、学习到了糖尿病的很多相关专业知识，让我知道我们学习的道路还很长，只有不断充实自我，才能更好的服务于我们的每一位患者。
手术护理交接不清楚？试试这个交接单！手术患者交接包括患者术前从病房或急诊到手术室、术后从手术室到麻醉复苏室及回到病房的整个过程，涉及部门多、人员多、内容多，任何一个环节疏忽都有可能酿成严重后果。旧版按交接科室为三段式横向表格，将交接填写内容罗列，存在的主要问题如下● ①未将内容进行分类，填写时不宜进行前后对比，易出现漏填和错填项；● ②内容不全面，需护士文字书写内容多，易出现交接不清、漏交、反复沟通、互相推诿的现象；●③转出交接消耗时间较长，护士满意度欠佳。基于此，北京大学口腔医院口腔颌面外科了设计了SBAR表格式手术护理交接单。标准化沟通方式（SBAR）是一种标准化、结构化沟通模式，目的在于为医护人员提供即时、正确的信息，使医护人员对患者信息进行系统的传递，提高团队效率。该交接单内容简单清晰实用，有效减少了转出交接消耗时间，提高了交接效率、交接安全性以及护士满意度。具体如下● S（situation）现状：包括基本信息、诊断、过敏史、多重耐药、需特殊注意的既往病史、经血液传播疾病等；● B（background）背景：包括交接科室、术前准备、手术带药、麻醉方式、皮肤、是否输血等；●A（assessment）评估：包括对患者管路留置、伤口留置情况的评估以及携带物品描述等；● R（recommendation）建议：对患者后续治疗和护理提出建议，如术前患者血压、血糖、体征的特殊变化，术后特殊体位要求，需重点关注的护理治疗内容等。手术患者按照交接单内容交接，术前由病房护士与手术室护士交接，手术结束送到复苏室观察由手术室护士与复苏室护士交接，患者转运回病房后由复苏室护士与病房护士交接；按照交接内容逐项完成交接任务，以实现 SBAR 在交接过程的有效应用。交接单使用 A4 纸，正面为手术护理交接单表格内容（如表1），背面为填表说明。填表说明共包含5类，具体如下。●①交接单填写格式要求：包括药品剂量格式、日期时间格式等；● ②文字填写处的具体要求：如若患者皮肤不完整，请依次描述性质（如红、肿、破损、烫伤、压疮、皮疹、软组织挫裂伤等）、部位、面积（cm×cm）（面积描述顺序为先纵向后横向）；●③勾选内容存在包含项：如病历项勾选时术前要求病历中有病历首页、必要化验检查结果、手术同意书、授权委托书，术后要求病历中有手术安全三方核对表、手术风险评估表；●④交接单填写易出现分歧处给予解释说明，如“携带药品”为患者带入手术室药品，不包括患者出手术室时输入的液体和复苏室开具的液体；●⑤其他项的填写要求：如备注项要求填写继续治疗护理指导内容，如血糖监测（转科交接液体需糖中糖后测血糖或糖中每小时测血糖）、转接后患者仍需监护吸氧、术后特殊体位要求（如头部制动右偏20°）、留置引流管有倒负压且未在体温单总结 24 h 引流量者将引流量写在其他项。本手术护理交接单用一张表格展现患者手术全过程的交接内容，体现了无缝、连续关注的护理理念。如：●病房护士可通过手术护理交接单再次核对患者术前准备的情况，避免因术前准备不足造成患者手术延误；●手术室护士通过查阅手术护理交接单可直观地了解患者的术前准备和用药情况，不必反复翻阅病历，省时省事；● 术后护士可通过手术护理交接单了解患者术前术后的基本情况和下一步需注意护理和治疗问题。标准规范的交接是患者安全过渡并接受良好后续治疗和连续性护理的首要因素，本手术护理交接单的应用模式和理念通过细节更改可广泛适用于外科手术及转科患者交接。

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