中华医学会杂志社护理学科研究课题项目申报啦！有经费支持哦！好消息中华现代护理杂志编委会申请的“中华医学会杂志社护理学科研究课题项目”已批准通过，课题立项申请正式启动啦！请有意向的老师参考《中华医学会杂志社2019年护理学科研究课题申请指南》，填写并提交《中华医学会杂志社护理学科研究课题立项申请书》。中华现代护理杂志编委会将对审批通过的课题提供相应的经费支持。为了您能充分完成申请书填写，课题申报截止时间由申请指南中的11月13日12:00改为11月25日00:00，接收课题申请邮箱更改为：jjxmsq@cjmn.net。课题管理办法、课题申请指南、立项申请书、研究课题信息表等资料，请点击下载：戳我下载- Recommend -2019年建议选题方向（一）临床护理加速康复外科的实践1）多团队协作与护理模式改变2）并发症预防慢性病患者从医院到社区的管理新形势下门诊功能的转变与改进老年共病患者的管理护理信息化技术的开发与临床应用重症患者的并发症管理互联网时代的传染病管理其他（二）护理管理与护理教育 1.临床护理产品的选择、使用与经济分析 2.护理专科人才的培养与临床使用 3.护理人力资源的开发与策略研究 4.其他申报要求1.请填写和提交《中华医学会杂志社护理学科研究课题立项申请书》：（1）Word电子版（完整版和匿名版两种版本）；（2）纸质版包括完整版与匿名版各5份，匿名版：删除申请书中涉及与申请人相关的姓名、单位、课题组成员等信息。2.请填写和提交《中华医学会杂志社2019年护理学科研究课题信息表（Excel）》。3.课题申报截止日期为：2019年11月25日00:00。联系方式联系人：《中华现代护理杂志》编辑部 李老师联系邮箱：jjxmsq@cjmn.net，邮件主题请注明“2019年中华医学会杂志社课题”联系电话：010-83191170

真的！这种标本采集前需要先扔掉一管血!话题来源：一天，和实习同学聊天过程中，他问我：“在其他医院实习的同学说，凝血四项采集前要先扔掉一管血，才可以采集血标本，是这样的吗？怎么咱们科老师采血时没有这样操作？。”这个问题可把我问住了，随后在同仁群内咨询：“为患者采集凝血标本时，必须要先扔掉一管血，才可以采集吗？这是为什么？” 得到的答复是：同仁1：不是啊，直接采血就行呀。 同仁2：是不是用蝶翼针采血，因为软管内有空腔，怕影响凝血管的负压精确采血量？还有一个可能是，反复穿刺会有凝血因子在血管穿刺点周围聚集，影响凝血检查结果。其实血凝没有这个必要的。除非对血凝结果有严格要求的科室。笔者单位检验科主任：规范上是这样要求的，但我们没要求过临床护士。这样不用伪管采集的标本检测结果可能有偏差。作为一名在临床摸爬滚打二十多年的老护士，尤其是在神经内科这样经常查血凝四项的科室，我及我的同事们从来没有先采集一管伪管再采凝血四项的。当然凝血标本偶有不合格重新采集的时候，但并不常见，检验科也从没有要求我们先采集伪管再采集凝血四项。为此，我专门查阅了相关文献。 一、采集凝血标本时，到底用不用采集伪管？何时需要采集伪管？到底用不用采集伪管不可一概而论，要分两种情况来说：1、使用翼状软连针采集：赵菁、潘柏申主编的《静脉采血最佳护理实践》中提到，当使用蝶翼软连针采血，凝血标本为首管采集时，应先采集一管伪管（图1）；如果凝血标本不是首管采集则不必采集伪管。 齐星伦，杨大干CLSI GP41《诊断性静脉血液标本采集》A7和A6版的差异解析中同样提到，当使用翼状采血装置进行凝血标本静脉采集时，第一管是凝血管时必须先采集一根废弃管。 2、使用直针采集：不管凝血标本是不是首管则不用采集伪管。下图为血凝管上要求的采血方式（图2）。 二、凝血四项检测使用软连针采血时，为何要采集伪管？凝血四项检测包括血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间 （TT）和纤维蛋白原（FIB），是临床上常用的凝血功能初筛的检测试验，主要用于凝血障碍性疾病的初步诊断、抗凝药物的监测以及外科手术前常规凝血功能的评估等。因此对采血管内抗凝剂的浓度、抗凝剂与血标本的比列要求较为严格，避免出现凝血或溶血。 使用软连针采血并且凝血管为首管时，软连管内的空气会进入试管，使血凝管中出现无效腔，即真空负压会减小，这样会影响抗凝剂与血液标本的比例。 使用了伪管采血后，软连针的软管内会充满血液，这时采集凝血标本，从而减少无效死腔对血液检测结果的影响。 三、伪管的种类有何要求？伪管并不是任何采血管都可以，齐星伦，杨大干CLSI GP41《诊断性静脉血液标本采集》A7和A6版的差异解析中提到伪管可以使用血培养管、无添加物的血清玻璃管或无促凝剂的塑料血清管。 赵菁、潘柏申主编的《静脉采血最佳护理实践》中提到，伪管应该为无添加剂管或血凝管，且无需采满。不得使用含有促凝剂的血清管，因为这可能会对凝血四项结果造成干扰。 四、其他项目血标本采集需要使用伪管吗？其他项目不需要，因为其他项目的检测采血量与添加剂的比例没凝血检测那么敏感。 五、知识复习： 1、静脉采血的顺序：根据WHO推荐，采血顺序应为血培养瓶→无添加剂试管→凝血管（蓝）→学成管（黑）→促凝管（红）→血清分离管（黄）→肝素钠管（绿）→EDTA管（紫）→葡萄糖酵解抑制剂（灰）。2、何时松止血带？静脉穿刺成功后，首支采血管有血液流入时，松开止血带，且止血带绑扎时间不得超过1分钟。如果血管条件不好者，止血带绑扎时间超过1分钟时，应松开止血带，等待2分钟后重新绑扎。 3、不同血培养标本采集时的要求：血培养标本分厌氧瓶标本和需氧瓶标本。由于厌氧瓶内不能注入空气，所以当时用注射器采集血标本时，要先注入厌氧瓶内后注入需氧瓶内，使用双头采血针时则需要先注入需氧瓶（避免采血针细管内的空气注入厌氧瓶），后注入厌氧瓶内。规范要求是我们工作的指南，尊规守法是我们职业的前提，在为了患者的利益及安全，学习我们永远在路上。参考文献:1、赵菁、潘柏申主编的《静脉采血最佳护理实践》，世界图书出版社。2、齐星伦，杨大干CLSI GP41《诊断性静脉血液标本采集》A7和A6版的差异解析，临床检验杂志2019年3月第37卷第3期。

医院如何大幅提升VTE防治效率？1800余位专家达成这一共识在临床VTE防治过程中，最让医生和护士头痛的难题是什么？在最近的中国VTE防治大会上，面对来自全国各地的1800余位医护专家，一项问卷调查悄然进行着……调查结果显示：人工Caprini打分耗时耗力和缺乏高效的VTE早筛工具，成为了最多人选择的两项。信息化是提升VTE防治效率的关键 相信接触过VTE的医护人员，都对这张表很熟悉。它是由美国的一位名为Joseph A. Caprini的外科医生所设计。从上世纪80年代后期开始，Caprini等便致力于研究设计一个极为细致的个体化VTE风险评估量模型，即Caprini血栓风险评估量表。时至今日，这张评分表依旧是不少医院VTE防治过程中不可或缺的一环。当然，除了Caprini之外，还有内科使用较多的Padua等评估量表。随着医院管理体系的发展，医务人员逐渐发现这种人工数据采集方式存在一些难以避免的问题。例如，Caprini依靠传统的人工统计分析和判断，不仅变量采集难度高，耗费大量医务工作者的时间精力，而且容易产生误诊、漏诊的问题。正如前文调研中的结果那样，在本次中国VTE防治大会上，不少医院专家在演讲时都提到了VTE信息化的重要性。对于信息化在VTE防治过程中所扮演的角色，中日友好医院翟振国教授给出了观点，他认为：信息化并不独立在传统药物预防和机械预防之外，它是一种手段和工具，用以确保预防和预防措施实现较为理想的效果。评估与预防措施执行效果好坏，需要通过信息化手段获得数据来给出评价。用翟教授的话总结便是：“信息化是粘合剂，能够在VTE的预防、治疗和管理环节发挥作用，进而为患者、医院管理者和医护人员提供辅助作用。未来的VTE信息化产品，不仅要与临床深度结合，还要构建标准化名词和数据集，从而为VTE防治的同质化、标准化和规范化建设打好坚实基础。”VTE信息化，不只是量表电子化 在本次2019中国VTE防治大会上，包括华西医院、邵逸夫医院、上海市第十人民医院在内的多家医院都分享了VTE信息化的建设经验和成果。其中，上海市第十人民医院（后简称：上海十院）基于1年内共计78112例患者数据，研发出了一款VTE风险预测模型。利用该模型，上海十院成功整合了VTE预防、诊疗、管理三大模块，以及管理者、医生、护士、患者四大终端，构建了全院VTE智能闭环系统。提到系统建设初衷，上海十院副院长李济宇介绍：“Caprini所带来的效率低的问题，仅仅是院内VTE防治工作的部分痛点。医护人员还经常遇到一些难以预料的问题。例如，药物预防比例高，导致的术后大出血事件；缺乏DVT筛查工具，医生只能凭经验判断；特殊人群的药物预防等等。”此外，医护之间的衔接，也同样是麻烦事儿。很多医院评估VTE风险的工作，是由护士操作。而开医嘱和及时跟进的则是医生。双方衔接不到位，便很容易出现诊断不及时或者漏诊的问题。因此他强调，VTE的信息化，不仅仅是评估量表的电子化、自动化，还应该从实际出发，围绕整个疾病的诊疗环节，为临床提能增效，以患者获益为最终目标。举例而言，在计算VTE风险时，医生往往要采集患者既往病史、用药史。但临床上，医生很难获得完整信息，这就容易导致漏诊、误诊的情况。而上海十院的系统可以通过患者既往住院以及微信小程序的数据，来精确完成量表评估，计算风险，从而保证患者诊疗安全。在李院长的牵头下，上海十院与森亿智能产品团队，双方在长达1年半时间的系统打磨过程中，针对VTE的闭环管理，总结了如下四个方案：1、 建立AI模型，量化评价患者当下的VTE风险，让医生在同时面临出血和血栓风险时，能够更好地抉择；2、 通过NLP等AI技术从系统中抓取数据，自动计算VTE相关量表得分，减少医生护士的重复劳动；3、 通过数据对接，实现医护系统的信息闭环，不让医生遗漏掉每一个重要信息；4、 针对特殊类型的患者，对文献和指南进行汇编，从而降低医生了阅读文献的成本。截至目前，上海十院VTE风险评估比率从过去的53.75%大幅提升至98.8%，评估时间也从每位患者15分钟锐减至1-2分钟。换言之，系统一个月平均可为全体医护人员节省600小时工作时间。VTE信息化是刚需，但目前才刚起步 全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目自2018年10月13日正式启动以来，积极开展医院内VTE防治工作，受到全国范围内各级医院的广泛关注。 不少医院已经通过成立防治管理小组、建立VTE防治管理督导机制、开展学科建设和健康宣教等方式，建立了院内VTE 防控体系。但是，在现在高度专科化的环境中，并不是所有医务人员都能掌握一个与本科室关系并不密切的病种。 多位参会的管理者表示，尽管频繁组织医务人员培训，仍然收效甚微，亟需一个能统一大家思想认知、让医务人员了解怎样做防治的工具。临床辅助决策系统就是一个很好的办法，根据指南和文献，给予医生决策建议，并且可以查阅知识，在指南和文献有更新的时候进行更新，大大降低了培训成本。 然而，VTE防治始终脱离不了量表，而对医护人员而言，填写量表又耗时耗力。对管理者而言，没有信息系统的数据反馈，也难以评估防控工作的成效。因此，缺少了信息化的支撑，VTE防控终究只是空中楼阁。只有实行可评估的有效预防，才能真正减少患者的不良后果，降低医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷。 VTE信息化的未来发展，正如本次中国VTE防治大会上的专家所言：“国内VTE信息化势在必行，但目前国内从事这方面的企业还并不多，只有森亿智能、惠每、东华等少数几家参与者。VTE的信息化应该如森亿智能那样形成闭环，与临床深度结合，才能真正让VTE防控落到实处。”

雾化吸入竟有这么多隐患和误区提起雾化吸入，你会觉得小case吗？然而，你未必全做对！详细了解雾化吸入的错误打开方式和正确打开方式，看看下面的内容~案例一一次性雾化面罩使用隐患"护士长，有个女孩要做雾化，可她雾化面罩是半年前的，医生叫家属配一个，她妈妈不肯去配，我不知道怎么处理。"我连忙来到雾化室，对患者的妈妈说："你先用我们新的雾化面罩，我把你的面罩拿去进行细菌检测，如果检测结果不合格，你就不能使用原来的雾化面罩，好吗？"我去化验室拿了浸有相应中和剂的无菌棉签，对面罩内、鼻部表面和储药罐内壁表面往返涂擦两次，剪去接触端，用无菌方法置入含相应中和剂的采样管中，经充分震荡洗脱后，立即送往微生物实验室。实验室工作人员会将洗脱液接种于无菌平皿倾注营养琼脂培养基，置于37℃恒温箱培养48h后，进行菌落计数和致病菌检测，并计算合格率。检测结果可想而知，各种细菌数据明显超标。雾化面罩细菌菌落检测报告：大肠杆菌3cuf/ml、表面葡萄球菌1cuf/ml、微球菌3cuf/ml、粪肠球菌3cuf/ml、枯草杆菌2cuf/ml、卡他球菌1cuf/ml、金黄色葡萄球菌2cuf/ml、化脓性链球菌1cuf/ml、吲哚黄杆菌1cuf/ml、甲性溶血性链球菌1cuf/ml、普通变形杆菌1cuf/ml、腊样芽孢杆菌1cuf/ml、荧光假单胞杆菌1cuf/ml、草绿色链球菌1cuf/ml。在《医院感染管理规范》中明确指出氧气及雾化面罩带有的菌落数不能超过20 cuf/ml，且不能检出致病菌。本案例中检出的金黄色葡萄球菌、表面葡萄球菌、大肠杆菌是容易导致呼吸道感染的病原菌；荧光假单胞杆菌、普通变形杆菌、化脓性链球菌也可导致患者发生呼吸道感染；粪肠球菌、微球菌、卡他球菌、甲型溶血性链球菌虽是人类呼吸道的常驻菌, 在抵抗力低下时可能会致病，并且菌落数超过20 cuf/ml。有文献报道，雾化面罩在临床使用过程中，直接接触患者唾液、血液、黏膜都有不同程度的微生物污染，处理不当会增加病原菌吸入和呼吸道感染的危险。一次性雾化面罩使用后清洗方法介绍：1. 使用后雾化面罩、储药杯用流动的自来水反复冲洗3分钟并晾干，氧气导管接口用纸巾蘸自来水擦拭并晾干，管腔不必冲洗。2. 晾干后的雾化面罩、储药杯、氧气导管用一次性纸巾包裹备用。3. 使用前雾化面罩用流动的自来水冲洗1分钟并用一次性纸巾吸干。4. 一个疗程结束后雾化面罩建议不再使用，按一次性医疗废物处理。案例二患儿剧烈哭闹时雾化吸入有效吗？患儿，男，4岁，支气管炎，发热，38.7℃，咳嗽咳痰，有痰难咳出，偶有喘憋，听诊闻及哮鸣音，呼吸困难。医嘱0.9%NS 250ml+头孢曲松1g静脉滴注，用布地奈德2ml+特布他林1ml 雾化吸入。护士执行医嘱顺利，雾化1分钟后患儿哭闹厉害，暂停雾化，15分钟后，患儿入睡，继续完成输液、雾化。临床上经常听到家长说：宝宝哭闹时嘴巴张开，大口呼吸，因此会比安静的时候吸入更多的药物，事实是这样的吗？患儿哭闹时继续雾化治疗还是暂停？事实上，上述观点是错误的。幼儿哭闹时，口鼻分泌物增多，增加雾化过程的气道阻力，阻碍药物颗粒到达目标气道。轻微的哭泣对雾化治疗影响不大，但当剧烈哭闹时，患儿吸气短促，造成吸入气流过大，呼气时间延长，药物还没来得及吸入就被呼出，药物微粒会留存在口腔、口咽部，不能很好地在气管、支气管、肺泡沉积，弱化了局部药物的作用，雾化的效果得不到充分的发挥。所以，哭闹厉害的患儿建议暂停治疗，进行安抚开导，待安静后或者睡着后再做。案例三CO2潴留时不宜高流量氧气作雾化动力患者，男性，76岁，主诉反复咳嗽、咳痰20年，喘息5年，加重3天，诊断：慢性阻塞性肺病。3天前因受冷发热、咳嗽、咳少量白色粘痰，伴喘憋，两肺可闻及散在湿罗音与哮鸣音，双下肢浮肿。患者的儿子是乡村医生，在家里给老人输液（5%Gns 250ml+克林霉素针0.6g ，5%Gs 250ml+氨茶碱250mg）、吸氧、雾化处理。雾化用药：氨溴索注射液30mg（4 ml）+庆大霉素8万单位（2ml）+地塞米松5mg（1ml）+ 0.9%Ns10ml，雾化氧流量6升/分。雾化5分钟后患者出现呼吸抑制，立即停止治疗，120送医院。急诊医生根据主诉、临床症状、检查诊断为低氧血症。导致低氧血症可能原因分析：1. 伴高碳酸血症的COPD患者在无辅助通气的情况下吸入高流量或高浓度的氧气会加重呼吸性酸中毒，导致呼吸抑制。2. 以高流量 (6L/min）氧气作为雾化动力，由于经雾化器吸入的气体中含有大量的水雾，因此降低了吸入气体的氧浓度，患者吸入该气体后不会引起PaO2的迅速升高而导致呼吸中枢受抑制，加重CO2潴留。3.干燥的痰液吸收水雾后膨胀可能引起气道阻塞。本例雾化缺陷分析：1. COPD患者应该尽量选择使用空气压缩泵驱动装置的雾化器；2. 雾化液药量偏多，一般推荐：成人雾化瓶内液体的总量为4~6ml，小儿为3~4ml。3. 雾化液药物偏多，一般尽量使用单一剂量药物，多种药物使用时，要注意配伍禁忌与不相容性。4. 专家共识表明：氨溴索雾化液国内尚未供货，不能用注射液代替。5. 庆大霉素注射液、地塞米松注射液雾化治疗缺乏有力的循证医学资料，在各种权威指南、专家共识都不推荐。案例四雾化三十分钟，还见有雾气出来很多人只要看到雾化罐里还剩液体，就担心达不到治疗效果。其实雾化罐里有个正常的死腔容积不需要刻意用完，随着雾化时间的延长，溶剂的蒸发会使药液逐渐浓缩，气雾中药量会减少，气雾微粒将增大，此时雾化也就可以结束了。雾化吸入时间太长会引起气道炎症反应，导致湿化过度的可能性越来越高，从而出现痰液过度稀释，产生气道阻塞，容易引起患者烦躁、呼吸费力等症状，影响患者对雾化的依从性。同时，患者容易出现呼吸肌疲劳。每次雾化治疗时间10~15分钟就足够了。雾化时其他可能的缺陷：1. 雾化治疗前，未清除口腔分泌物及食物残渣。2.雾化前、雾化中、雾化后，未拍背清除痰液。3. 没有注意雾化前和进餐时间的关系。4. 雾化治疗前涂抹油性面膏。5. 雾化全过程，刻意用力呼吸。6. 担心药物流失过多，在雾化时故意封住雾化器上的空气端口。7. 不注意体位和雾化罐的"姿势"。8. 氧气的流量调节过小、过大。9. 雾化治疗后没有漱口、洗脸，不注意每天常规观察口腔情况。10. 雾化治疗后没有拍背排痰。参考文献：[1] 俞婉琴,陆蕾,黄明芬,等. 两种消毒剂对氧气雾化面罩消毒效果的比较[J].护士进修杂志，2015，2:178-179 .[2] 李娜娜. 气道湿化临床应用现状[J]. 当代护士(下旬刊),2017,4:17-19.