住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估： 护理的价值静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的并发症之一，住院患者可能存在 VTE 高危因素。护理作为 VTE 防治的重要组成部分，护士应准确识别危险因素、及时正确进行 VTE 风险评估，采取恰当的预防措施对预防 VTE 意义重大。 一、护士应准确识别VTE形成的风险因素1评估VTE风险的临床意义。VTE的发生机制是血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态，即Virchow三要素。流行病学调查表明，几乎所有住院患者至少存在1个VTE发生的高危因素。护士准确识别住院患者的VTE形成风险因素，是风险评估的基础。对于住院患者而言，护士应从有无血栓家族史、个体化因素、获得性因素等方面，辨识出VTE形成的危险因素，助力早期风险评价。2评估VTE风险时，建议护士首先询问有无血栓家族史、既往史。遗传性因素在VTE形成过程中发挥着重要的作用。有VTE家族史患者的遗传性易栓症患病率为无血栓形成家族史患者的2倍。同时，抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏也是国内常见的VTE遗传性危险因素。具有VTE遗传因素的患者一旦存在分娩、骨科手术、肿瘤等继发性因素，VTE的发生风险升高。此外，既往血栓形成也是VTE复发的主要危险因素，VTE急性发作后的复发风险在2、5、8年时分别为18%、25%和30%。3正确判断住院患者VTE形成的个体因素。个体因素方面，年龄大、肥胖、恶性肿瘤等是VTE形成的重要危险因素。研究发现VTE首次发作的发病率随年龄增加而增加，年龄超过55岁后，每增加10岁风险增加0.7倍。对于癌症患者，由于有促凝活性物质（如组织因子和癌性促凝物质）的生成，往往使其血液处于高凝状态。约20%的症状性DVT患者已知存在活跃恶性肿瘤。4获得性因素是住院患者VTE形成的主要诱因。VTE的主要获得性危险因素包括近期大手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药和骨髓增生性疾病等。血栓形成风险在外科患者围手术期大幅增加，尤其是骨科手术、大血管手术、神经外科手术及癌症手术。因此，护士在对住院患者进行VTE风险评估之前，应进行全面的病史采集和体格检查，充分了解患者可能具备的VTE形成的危险因素。二、护士应正确评估VTE形成的风险等级1根据患者特点选择恰当的评估工具。目前，学者们研制了多种VTE风险评估工具，从研究单个主要因素到设计非常详细的评估模型来获取可能导致VTE发生的所有重要因素，如由英格兰德蒙特福特大学设计的Autar血栓评估表、佛罗里达大西洋大学制定的JFK医学中心血栓评估表、美国西北大学研发的Caprini血栓风险评估模型、意大利帕多瓦大学开发的Padua评分、密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心提出的静脉血栓形成危险度评分法等。众多的工具在不同人群进行验证，结果不尽相同，国内外相关专科的VTE防治指南推荐意见也不统一。目前较为公认的是：对于外科患者，推荐使用Caprini血栓风险评估模型；对于内科患者，推荐使用Padua评分。此外，Wells评分法是评估患者患下肢DVT形成可能性大小的工具，而不是VTE发生风险大小的筛查工具。因此，护士在对住院患者进行评估时，应根据评估人群的特点，选择合适的评估工具，以便更好地甄别高危人群。2正确理解评估工具内容。对住院患者VTE风险进行评估时，护士应熟练掌握评估工具的应用。目前VTE风险评估工具多由国外引进，且国外的学者也根据不断涌现的最新证据，持续改进评估工具内容，所以对于评估工具的解读仍需进一步完善。例如Caprini血栓风险评估模型，自1991年首次发表之后，目前已经历3次更新，无论是内容还是填写形式均更加科学化、客观化。在内容方面，Caprini教授团队基于证据，补充完善了VTE相关的危险因素，对相关条目的分值进行调整；在填写形式上，反对仅通过查阅病历进行评估，而是建议护士与患者及其家属面对面评价，并提倡先由患者自评，然后护士进行核对和补充，从而缩短评估时间，提高工作效率。护士在进行VTE风险评估时，也需考虑评估工具中未涉及的危险因素，并结合临床检验检查结果。评估工具的应用简化了评估过程，然而弊端是工具中大多考虑已知的、常见的VTE风险因素，可能会低估VTE的发生风险，错过最佳的治疗时机。以Rogers评估量表为例，尽管能够评价VTE风险分级，然而未涉及血栓家族史或遗传因素，可能导致对血栓风险错误分类。3连续与动态评估住院患者的VTE形成风险。住院患者VTE风险评估时机一直是医务人员关注的焦点。纵观整个住院流程，患者VTE风险等级可能会发生变化。目前较为公认的评估时机包括：入院时（转入）、手术患者手术前后、出院时（转出），而当患者病情发生变化或治疗方案调整时应随时评估。对于住院患者而言，住院时至少存在1个VTE危险因素，所以入院时应尽早进行评估。对于住院拟行手术的患者，术前完善检查过程中可能会出现更多的危险因素，手术时长、手术方式也会增加VTE风险，因此手术前后也需进行评估。当患者出院时，为指导其居家进行VTE预防，还要再次进行评估。在住院期间，一旦患者治疗措施改变或病情发生变化也需要及时动态评估，以准确掌握风险高低及指导正确预防措施的实施。三、计算机决策支持系统助力VTE的风险评估美国胸科医师学会发布的第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》推荐使用计算机决策系统评估、定期审查和反馈等方法，提高执行VTE预防、治疗流程的依从性。临床护士在患者VTE的风险识别、正确预防、疾病识别、规范护理和随访监控等方面发挥着重要作用，同时护理信息化作为医院信息化的重要组成部分，基于信息系统建立VTE风险评估平台，通过数据分析对住院患者进行VTE风险评估、风险预警及风险管理，可以保证住院患者的安全。综上所述，住院患者VTE风险评估是VTE防治的首要环节，早期预见和积极有效的干预对改善患者的预后具有重要意义。护士应积极成为VTE风险因素的识别者、风险评估的执行者、预防策略的实施者。在临床实践中，护士应准确识别VTE形成的风险因素；针对不同类型的住院患者，正确选择不同的VTE风险评估工具；熟练运用合适的工具，对VTE风险进行分级。此外，护士应综合考虑患者个体因素，连续评估病情变化，动态评价VTE发生风险，早期准确筛选出VTE高危患者。

静脉导管血栓后拔除，中线导管该如何管理中线导管中线导管也叫中等长度导管，是一条20～30 cm 的外周静脉通路装置，通常从贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，不超过远端腋静脉 。其优点：静脉中线导管操作方法简单，置管成功率高，留置时间长，能有效保护病人血管，减轻病人痛苦，提高用药安全，减轻护士工作量。缺点：置管术后有可能发生静脉炎、穿刺点渗血、感染及静脉血栓等并发症，其中静脉血栓是最严重的并发症。置管时严格无菌操作，置管后正确、规范的维护，预防各种并发症的发生是成功留置中线导管的关键。案例患者女性，58岁，身高155cm，体重74公斤，因突发恶心、呕吐并意识不清1小时以脑干出血于2020.2.20入院。入院后急行颅脑CT检查，结果示脑干出血，患者昏迷，留置胃管，气管切开状态，痰液较多，于2020.2.26经右侧肘正中静脉置入中线导管，导管置入29cm，导管的贴膜固定牢固，未出现卷边等情况，给予定期维护。3.13患者神志欠清，长期卧床，每两小时翻身一次，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，行高压氧治疗后给予静脉输液，未诉不适。21：00护士巡视病房发现患者右上肢置管侧皮肤发红，皮温高，询问患者未诉不适，遵医嘱给予炉甘石涂抹。3.14给予患者输液时右上肢置管处皮肤肿胀，臂围增粗，皮温增高，自诉疼痛，通知医师，行床边B超检查，结果示：右上臂头静脉血栓形成，双侧小腿段肌间静脉血栓形成，随即请综合外科医生会诊，给予右上肢抬高制动，避免挤压，预防肺栓塞，给予低分子肝素钠ih qd。3.26复查B超后给予拔除。案例分析：导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，作为血管内异物,会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成，导管相关性血栓好发于贵要静脉、头静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等上肢静脉。一旦发生血栓，在急性期如未能及时诊断和处理，血栓发生脱落可导致肺栓塞或肺梗死。导管相关性血栓典型表现：1. 血栓形成后大部分患者无明显症状；2. 有静脉炎的表现；3. 导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和指端麻木；导管走行部位或临近部位压痛；部分患者可因血栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼痛；个别患者表现为胸痛、咳血、呼吸困难等严重肺动脉栓塞的症状；烦躁、顽固性低氧血症、胸痛、呼吸困难等。诊断标准顺行静脉造影是导管相关性血栓诊断的“金标准”，血管超声的准确性是静脉造影的90%。该患者导管相关性血栓的发生原因1. 患者长期卧床、肥胖（BMI指数30.8）、高龄、感染、脑卒中，属于VTE极高危患者；2. 血管内膜损伤 完整血管内膜是防止血栓形成的前题,血管内膜的损伤是血栓形成最重要和最常见的原因，该患者长期输液及快速输入甘露醇等刺激性、高渗性液体损伤血管内膜，造成静脉炎；3. 血流瘀滞 置管侧肢体活动少，放置导管造成血流瘀滞；4. 血液高凝状态 患者高龄，长期卧床，肢体活动性下降致血流缓慢造成血液高凝状态；5.护士对于中线导管管理知识缺乏。案例分享一、导管相关性血栓的预防措施01全面了解患者病情，对容易发生血栓的患者应慎重，严格掌握适应证和禁忌证。如有血栓病史则为置管相对禁忌证，高凝状态的患者应慎用；偏瘫患者应选择健侧置管，防止因血液黏稠度高、血流缓慢导致循环障碍形成血栓。02穿刺方法的优化 提高穿刺一次成功率,避免多次穿刺及送管不顺利或粗暴送导丝、导管引起的血管内膜损伤。03正确维护 置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等；嘱患者置管肢体可正常活动，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体；每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围；正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管；在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发血栓。04功能锻炼肢体被动运动及良肢位摆放，清醒患者亦伴有肢体活动障碍，进行床边实施中线导管被动运动操，具体操作依次如下：(1)手指屈曲挤压-腕泵运动(握拳)，由操作者一手握住患者腕关节，另一只手对患者的手指进行被动握拳及挤压动作，被动握拳加挤压为1次；(2)腕关节运动，由操作者一手握住患者腕关节，另一只手做手掌被动的屈曲-背伸动作，屈曲加背伸为1次；(3)肘关节运动：操作者一手固定患者肘关节，另一手托住腕关节，将患者手臂外旋至手心向上，进行屈肘-伸肘动作，屈肘加伸肘为1次；(4)肩关节运动：操作者两手分别托住腕关节和肘关节，进行肩关节的内收-外展动作，注意外展角度不能超过90°，避免引起肩关节损伤，内收和外展为1次；上述成组动作，一组10次，每天做3～4组。另运用枕头、体位垫等工具摆放良肢位，穿刺侧上肢用枕头抬高过于心脏水平，利于静脉回流，下肢屈膝约5°～lO°，胭窝避免受压，保证下肢静脉回流。05健康教育嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其应注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视。二、导管相关性血栓的治疗和处理01一般治疗嘱患者卧床休息，患肢制动，抬高患肢，高于心脏20- 30cm，利于血液回流。禁止在患肢按摩、热敷、量血压、静注药物等，以免栓子脱落。嘱患者穿宽松、质地柔软的内衣、注意保暖；适当做握拳动作，以促进静脉血液回流,减轻肢体肿胀；保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落造成肺栓塞而死亡。观察记录患肢皮温、皮肤颜色、动脉搏动、臂围,以便于判断疗效。密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象。02抗凝治疗①肝素是临床中最常使用、最有效的抗凝药物。低分子肝素具有抗Ⅹa 活性，可抑制体内外血栓及动静脉血栓的形成，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。②华法林是一种间接作用的抗凝血药，能在肝脏内与维生素K 竞争结合，灭活维生素K，抑制依赖维生素K 的凝血因子的合成，从而产生抗凝作用。华法林为口服给药，胃肠吸收快，可用于导管相关性静脉血栓的治疗。溶栓和抗凝治疗过程易导致继发性出血，在治疗过程中应注意患者皮肤黏膜有无出血、注射部位有无青紫或血肿、有无鼻出血、血尿、黑便、头痛及精神状态改变等。03导管溶栓 在超声引导下置入导管并做静脉造影，确定导管在静脉腔内的位置。根据患者情况、穿刺部位选择不同口径和长度的溶栓导管。经导管直接将溶栓药物灌注入血栓中，也可经导管抽吸部分血栓，再经导管注入溶栓药物。中线导管在长期输液治疗中已得到广泛认可，但由其引起的并发症特别是导管相关性血栓不可忽视，在决定置管前，评估患者是否适合置管，重视置管后维护和护理干预，及时发现和处理置管侧上肢静脉血栓形成，做到早预防，早发现，早处理，最大限度减少导管相关性血栓的发生。参考文献[1]陶静楠,王晓楠，肿瘤化疗患者导管相关性血栓的预防与处理[J]，中国临床医生杂志，2016，44：11-13.[2]赵安娜，静脉中长导管综合管理在NICU患者中的应用观察[J]，国际医药卫生导报，2017，23：3814-3816.

国家发布：静脉采血新标准，医护必看静脉采血是医护人员必须掌握的专业技能之一。近日，国家卫健委发布成年人静脉血液标本采集最新行业标准《WS/T 661-2020 静脉血液标本采集指南》。该标准将于自2020年10月1日起执行。患者采血前准备 一、饮食 1.患者在采血前不宜改变饮食习惯，24h内不宜饮酒。 2.需要空腹采血的检测项目包括（不限于）： a) 糖代谢：空腹血糖、空腹胰岛素、空腹 C 肽等； b) 血脂：总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白 A1、载脂蛋白 B、脂蛋白 a、载脂蛋白 E、游离脂肪酸等； c) 血液流变学（血粘度）； d) 骨代谢标志物：骨钙素、I 型胶原羧基端肽 β 特殊序列、骨碱性硫酸酶等； e) 血小板聚集率（比浊法）。 空腹要求至少禁食8h，以12h～14h为宜，但不宜超过16h。宜安排在上午7:00～9:00采血。空腹期间可少量饮水。 二、运动和情绪 采血前24 h，患者不宜剧烈运动，采血当天患者宜避免情绪激动，采血前宜静息至少5 min。若需运动后采血，则遵循医嘱，并告知检验人员。 三、采血时间 采血时间有特殊要求的检测项目包括（不限于）： a) 血培养：寒战或发热初起时，抗生素应用之前采集最佳，其他特殊要求见WS/T503； b) 促肾上腺皮质激素及皮质醇：生理分泌有昼夜节律性，常规采血时间点为8:00、16:00和24:00； c) 女性性激素：生理周期的不同阶段有显著差异，采血日期需遵循医嘱，采血前与患者核对生理周期； d) 药物浓度监测：具体采血时间需遵循医嘱，采血前与患者核对末次给药时间； e) 口服葡萄糖耐量试验：试验前3d正常饮食，试验日先空腹采血，随后将75g无水葡萄糖（相当于82.5 g含一水葡萄糖）溶于300ml 温水中，在5min 内喝完。在第一口服糖时计时，并于2h采血，其他时间点采血需遵循医嘱； f) 其他功能试验：根据相关临床指南推荐的功能试验方案所设定的时间采血； g) 血液疟原虫检查：最佳采血时间为寒颤发作时。 四、采血体位 门诊患者采用坐位采血，病房患者采用卧位采血。体位对某些检测项目（如肾素、血管紧张素、醛固酮等）的检测结果有明显影响，需遵循医嘱要求的体位进行采血。 五、输液 宜在输液结束3h后采血；对于输注成份代谢缓慢且严重影响检测结果（如脂肪乳剂）的宜在下次输注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。穿刺静脉的选择 首选手臂肘前区静脉，优先顺序依次为正中静脉、头静脉及贵要静脉。 当无法在肘前区的静脉进行采血时，也可选择手背的浅表静脉。全身严重水肿、大面积烧伤等特殊患者无法在肢体找到合适的穿刺静脉时，可选择颈部浅表静脉、股静脉采血。 不宜选用手腕内侧的静脉，穿刺疼痛感明显且容易损伤神经和肌腱。不宜选用足踝处的静脉，可能会导致静脉炎、局部坏死等并发症。其他不宜选择的静脉包括：乳腺癌根治术后同侧上肢的静脉（3个月后，无特殊并发症可恢复采血），化疗药物注射后的静脉，血液透析患者动静脉造瘘侧手臂的血管，穿刺部位有皮损、炎症、结痂、疤痕的血管。特殊情况的处理 一、血液标本无法正常采集时的处理 轻微调整进针位置。如采血针刺入静脉过深，可略微抽出。如穿刺不够，可将采血针向静脉中略推入。不宜在不明静脉走向时盲目探查。 如穿刺已成功，采集中途血流突然停止，可能是血管壁贴附了针孔，可将采血针旋转半周。 如怀疑真空采血管真空度不足，应及时更换采血管。 二、疑似动脉、神经损伤时的处理 在采血过程中，如穿刺部位快速形成血肿或采血管快速充盈，怀疑穿刺到动脉，立即终止采血并拔出采血针，按压采血部位5 min～10 min，直至出血停止。如需要，可在其他部位进行静脉穿刺。 在采血过程中，如患者感到在穿刺部位近端或远端有放射性的电击样疼痛、麻刺感或麻木感，怀疑穿刺到神经，立即终止采血并拔出采血针止血。如需要，可在其他部位进行静脉穿刺。必要时可请临床医生对患者神经损伤程度进行评估及处理。 三、患者晕厥的应急处理 如患者在采血过程中出现晕厥，宜立即停止采血，拔出采血针止血；将患者置于平卧位，松开衣领；如疑似患者为空腹采血低血糖可予以口服糖水；观察患者意识恢复情况及脉搏、呼吸、血压等生命体征，如生命体征不稳定宜立即呼叫急救人员。有条件的单位可在采血点配置自动体外除颤仪，并培训工作人员使用。点击“采血”即可下载高清全文。

PICC抽不出回血，最后一天的化疗还能继续吗？临床案例患儿男，15岁，多饮、多尿2年，诊断鞍区生殖细胞瘤5月余。2019年5月20日右侧贵要静脉行picc置管，5月22日－26日行第一程化疗，方案为顺铂36.5mg＊3d，依托泊苷146mg＊5天。6月27日－7月1日行第二程化疗也顺利完成。7月15日收入院进行第三程化疗，左侧臂围25.5cm，右侧臂围25.5cm，前四天化疗均顺利进行。第五天用药之前常规评估导管功能，冲管顺利但未见到回血，嘱患儿咳嗽，调整体位，仍不能见到回血，揭除敷料后将导管向外拔出0.5厘米，未感知明显阻力，更换敷料后仍旧未见回血。请示医院静脉治疗小组后予以拍胸片，可见导管完整，管尖位置正常；尝试予以生理盐水250ml输注，输注速度正常，患儿臂围无增加，胸部无隆起，患儿无不适主诉。于是在严密监护下将第五天化疗方案完成，患儿无任何不适，输注结束后予以冲封管，仍旧不能见到回血。01PICC使用之前一定需要抽回血吗？2013年国家卫生计生委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》中明确指出：经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管是否在静脉内。如果抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。2016年美国INS输液指南中也规定：每次间断使用血管通路装置之前，以及当持续性给药出现临床指征时（如堵管迹象），通过冲管以及抽回血的方法评价血管通路装置的功能。02有哪些原因导致不能抽出回血？常见的原因有：①导管不在血管内；②导管在血管内打折；③导管开口紧贴血管壁；④导管的瓣膜出现问题；⑤纤维蛋白鞘和血栓形成。具体到本例患儿，已经顺利完成2程化疗，本程化疗也已经完成四天，能够顺利抽出回血，所以可以排除导管不在血管内。导管使用过程中不能排除体位、活动等原因引起的导管尖端异位甚至打折，所以进行了X线检查，再次确认了导管的完整性以及尖端位置。导管开口紧贴血管壁导致的不能抽出回血可以通过调整体位、调整尖端位置改善，患者咳嗽也可以使胸腔压力产生变化从而起到调整尖端位置的效果，所以我们为患者进行了换药，拔出了一点点导管，同时也嘱患儿咳嗽。导管瓣膜功能是否正常不能确认，如果瓣膜可以向外打开但是不能向内的话对于输液影响不大。但是不能确认是否形成了血栓和纤维蛋白鞘。03有什么检查可以确认患者是否形成了血栓和纤维蛋白鞘？遗憾的是，X线检查并不能判断是否存在血栓或者纤维蛋白鞘。静脉造影是诊断静脉血栓的金标准，但是具有创伤性，会造成显影剂负荷和放射损伤，并且费用较高，临床上一般很少采用。B超检查在诊断静脉血栓和纤维蛋白鞘方面有了越来越多的报道。沈宏雯等对22例肿瘤患者PICC置管术后出现局部症状患者行超声检查，观察导管在血管内位置及走向，血管管径、血流方向及血流状态，是否有血栓形成及形成部位、大小、形态、血流情况等，可见血栓形成的局部静脉管径增宽，血管不能压瘪，管腔内可见低回声，部分或全部闭塞。傅藏藏等用超声诊断一名PICC伴纤维蛋白鞘的患者，B超表现为左上臂静脉置管周围低回声区。苏格兰校际指南网络关于静脉血栓预防和管理的指南，认为静脉超声对于怀疑深静脉血栓的患者是较好的选择，如果患者有深静脉血栓症状或征象或怀疑深静脉血栓时, 应尽快(4 h内)做B超检查。04如果患儿真的存在血栓或者纤维蛋白鞘，还会有其他的表现吗？绝大多数导管相关的静脉血栓没有临床症状，且不会产生明显的症状与体征。与静脉血流阻塞有关的临床症状和体征包括但不限于：①肢体末端、肩膀、颈部或胸部疼痛；②肢体末端、肩膀、颈部或胸部水肿；③肢体末端红斑；④肢体末端、肩膀、颈部或胸壁上的外周静脉怒张；⑤颈部或肢体运动困难。沈宏雯的调查显示有血栓的22例患者均有肿胀疼痛、肌肉酸胀、局部硬块等症状，其中 13 例有紫绀、皮温高、肢体麻木等症状。纤维蛋白鞘包裹导管后可以形成类似于单向阀门式机械活瓣，临床表现为推注液体相对容易，但抽回血比较困难，且对输注速度存在不同程度的影响。纤维蛋白鞘形成后1周~－2周呈现出无症状状态，功能障碍相对较小，但在平均置管15周后会出现导管功能障碍，甚至失功 。不仅影响到病人治疗，还会引起继发性的感染和血栓。患儿转归第五天化疗结束后患儿无异常予以出院，出院时导管仍旧冲管时无阻力，但不能见到回血，双侧臂围同前相比并无变化，患儿无不适主诉。一周后患儿反院进行导管维护，很顺利的抽出回血，后询问患儿母亲得知，患儿在返院前一天参观了军事博物馆，上上下下跑了一天的时间。推测上次回血抽不出来还是与导管尖端的位置有关。虽然本案例中患儿有惊无险，但是事后查阅文献发现处理中还是存在瑕疵，既然不能排除血栓和纤维蛋白鞘的存在，应该及时进行检查，如果确实存在，可以积极溶栓，保证导管的正常使用。可以发现血栓和纤维蛋白鞘的检查手段是B超，无创、无辐射、费用低廉。