肘部静脉看不见？这里有招快来看！采血部位习惯上选择肘部静脉，神经末梢相对于上肢远端稀少，肘前区皮肤薄而柔软，浅筋膜移动度较小，血管较固定，穿刺疼痛相对轻微，血管较远端粗直便于穿刺；血流量较远端丰富，采血速度快、工作效率高，拔针按压后能够得到衣袖的相对保护，一般作为首选部位。对肘部静脉显露困难的患者怎么办？查阅相关文献：坐位时上肢直肘伸直姿势可使血管轮廓明显；卡扣式止血带、止血钳钳夹止血带等方法能在一定程度上帮助静脉显露，因为止血带张力大可引起病人疼痛；棉签压痕法压痕时也可造成疼痛。笔者在不增加教科书静脉采血用物、不违背操作步骤的前提下，没有男女、年龄、胖瘦、疾病健康之分，在传统伸直肘窝位置的基础上，结合促进静脉充盈手法：按摩血管、手指轻拍血管、嘱病人握松拳2-3次，采取抬高前臂、旋转前臂、屈伸腕部的方式可使肘部静脉显露或者可以触摸后，保持此位置行静脉穿刺，提高肘部静脉穿刺成功率。现介绍如下。 笔者介绍的显露肘部静脉的方法可以视血管显露难度结合运用，不需要额外增加辅助物品，操作简单易行，快捷方便，同行们不妨一试。敬请老师们指导，欢迎切磋，共同探索。 参考文献： [1]郭运红.肘部与前臂、手背静脉采血的比较[J].齐齐哈尔医学院学报，2007,28（23）：2894. [2]郭亚洲，杨秀芳，李秋玲等.坐位时上肢体位对肘静脉采血穿刺成功率的影响[J].护理研究，2013,27（1）:272. [3]姚世媛，刘玉玉，纪蓉等.新扎止血带法在静脉采血中的应用效果[J].河北北方学院学报（自然科学版），2012,28（5）:79-81. [4]姚世媛，刘玉玉，王桂英等.卡扣式止血带在老年静脉采血中的应用[J].中国美容医学，2012,21（8）：299-300. [5]许彬.肥胖患者肘静脉穿刺方法的改进[J].中华护理杂志，2011,46（7）：721. [6]李小寒，尚少梅.基础护理学[M]..6版.北京：人民卫生出版社，2017:411.2019.05.17

关于静脉采血那些事，80%护士做错了！“王护士又被21床患儿家属投诉了！”早上刚到科室，儿科病区的护士们就在值班室讨论开了，“上次也是王护士，这次又是她，怎么回事呢？”。原来昨天王护士遵医嘱给21床患儿采集生化全套、血常规、血凝分析等血标本，她给患儿进行留置针穿刺成功后，先留取的血标本，再连接输液器进行输液。没想到其中一管血溶血了。检验科打电话告知病区后，又给患者重新采集血标本送检，导致患儿家长的不满，投诉到了医患关系办公室。上个月，刚好也是王护士班上有一个患儿抽取的血标本发生了凝血。给患儿重复采集血标本时，患者家属也曾表示不满，当时，护士长出面做了解释，患者家属就未再提出异议。事后，护士长在科务会上通报了此事，并对王护士提出了口头批评。没想到近期又出现了类似事件。静脉血液标本出现问题，被检验科拒收，不但严重影响诊断的效率及结果的准确性还会延误患者治疗、延长住院时间、增加患者痛苦，引起医疗纠纷。01血标本为什么出现溶血呢？溶血是指红细胞破裂，导致红细胞内血红蛋白释放到血浆中。标本溶血是一种或者多种因素综合作用的结果，包括患者自身因素，护士因素和设备因素，如使用静脉采血的导管太细或太粗、注射器的活塞拉动的太快或强制性拉动活塞、剧烈摇晃采血管、止血带使用时间过长等，都会引起溶血。案例中21床患儿或许就是因为王护士抽血时止血带结扎时间过长，同时将血标本让患儿家属摇晃所致。02常规采集抗凝血标本，为什么会出现凝血呢？抗凝标本凝固是指需要抗凝的血液标本离体后，在与抗凝剂混匀前，由于自身凝血因子的作用形成血液凝集。常见原因有血标本采集后未摇匀或方法不正确；抗凝比例不合适；采集血量过多或试管过期；采集抗凝血标本时，因抽血不畅延长采血时间，导致部分血样在采血管内发生凝集。03正确采集血标本，我们应注意哪些？一 采血前做好充分的准备1 采血护理人员应充分了解患者血液性传染病史（自我防护的内容）、凝血检验结果。据文献调查结果显示：采血前静脉采血护理人员盲目按医嘱执行工作，未了解该患者血液性传染病史和查阅患者最近的凝血检验结果的护士分别占 33.19%和 53.291%。2 做好解释工作，正确评估，合理选择采血部位。二 静脉穿刺和血标本采集时进行正规操作1 血液采集时护理人员应佩戴手套（自我防护的内容）。2 首选肘正中静脉，不推荐通过静脉留置导管采血。消毒范围应以穿刺点为中心直径≥5 cm，因此止血带绑扎应在穿刺点上7-10CM。3 采血管尾端位置向下，首支采血管有血液流入时松开压脉带，时间不超过40秒。4 多管采集时的采集顺序为先用非抗凝试管、后用抗凝试管。根据美国临床和实验室标准委员会（NCCLS ）H3A5 标准，多管采血法采血顺序是血培养管、枸橼酸钠抗凝管（蓝色）、加或未加促凝剂或分离胶的血清管（红色）、加或未加分离胶的肝素管（绿色）、乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管（紫色）、加葡萄糖分解抑制剂管（灰色）。据文献调查显示，85.25% 的护士不知晓多管采集时的正确试管顺序。5 正确掌握各类血标本的混匀方法。采血管上下颠倒180°后为混匀1次，采全血标本时，需注意抗凝，采血后应立即轻轻颠倒5-10次，使血液和抗凝剂充分混匀，防止血液凝固。采血清标本时，不可用力摇动，以免红细胞破裂溶血。6 对于采血困难患者的正确处理方式是热敷采血点上方或嘱患者反复握拳。因为上述措施可促进血液循环，使局部静脉充盈，易于穿刺。不宜拍打手臂或推压采血点上方（文献调查显示约23-40%左右的护士采取这种方式）。上述方法会造成血流量、血流速度、血浆成分及血管壁压力改变，容易引起淤血，静脉扩张，从而影响某些指标的检验结果。三 采血后正确按压及处理用物1 采血后先拔针后按压，这样能明显减轻疼痛，减少淤血。按压时应顺着血管的方向按压。普通患者和凝血障碍患者的按压时间是不一样的，这也是采血前了解患者前期凝血检验结果的意义所在。2 废弃采血针或针头应一次性弃于锐器盒，避免二次分拣。据文献调查：某医院47.92%的护理人员甚至仍然双手配合拆卸采血装置后丢弃。在临床采血工作中，大部分护理人员还是都有在不同采血环节中被不同的针具刺伤的经历，在静脉采血后整理垃圾用物时针刺伤的发生率最高，为 48.90%。总之，护理人员是确保静脉血标本质量的关键环节之一，关系到正确的患者准备、标本采集和采集后处理。每家医院都有明确的血标本采集流程和操作标准。但是定期对护理人员进行静脉采血培训并考核也是每个护理管理者的责任。案例中护士长针对本科室出现问题，科务会上应及时进行静脉采血流程及注意事项的培训，如针对静脉血管的解剖、静脉采血器具的选择、静脉采血并发症和预防、药物因素对静脉血检验结果的影响、静脉采血相关不良事件的防范等，既贴近临床又具有实用性，才能提高所有护理人员对静脉采血规范操作的专业认知和实践水平。参考文献：[1] 王进,金静芬.外周静脉不同采血方法对急诊血标本溶血的影响[J].中华护理杂志,2011,46(9):848-851.[2] 陈岚,金静芬.留置静脉针联合采血器采血血标本溶血相关因素的研究[J].中华护理杂志,2014,49(6):739-742.[3] 曹秋君,吴燕.预防静脉血液标本溶血的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2018,53(8):1000-1004.[4] 何为,陈惠超,董欣欣.广东省10家三级甲等医院临床护理人员静脉采血操作现状调查[J].护理学报,2018,25(6):41-44.[5] 章琼芝,许婷婷,陈贝,郑凤敏,周云仙.浙江省某三甲医院临床护士静脉采血知识调查[J].检验医学与临床,2017,14(11):1639-1640.2019.05.11

干货！中心静脉置管拔管的最佳指征中心静脉置管（CVCs）主要用于输注药物、液体和进行血流动力学监测。中心静脉置管的使用可导致感染，包括置管部位的局部感染、全身血流感染以及转移性感染。中心静脉置管也是导致护理相关性感染（HCAIs）发生的首要原因，中心静脉置管相关性血流感染（BSI）率高达2.7/1000置管日。因此严格把握拔管指征具有重要意义。拔管指征的相关文献研究一份临床实践指南推荐以下移除方法。(Level IV)（1）置管3周以内的导管及导管内气囊可以使用简单的牵拉进行移除。（2）可以尝试轻柔的牵拉，但当遇到困难时应在导管断裂之前停止牵拉。（3）移除有皮肤隧道的导管时如果导管在原位留置时间超过3周，需要使用微创手术切除。一项研究描述中心静脉置管相关机械性并发症的预防和处理并评价其可行性、安全性和有效性。作者报道称如果置管尖端在移除过程中断裂，其很有可能进入右心房或肺动脉，此时需要血管放射科医生在X线透视引导下使用套圈进行紧急取出 。(Level III)一项Cochrane系统评价发现尚未见关于新生儿CVC早期拔管以预防血流相关性感染的研究。同时观察数据普遍指出早期拔出导管与并发性感染率下降有关，但该研究设计存在偏倚，在应用这些结果时应谨慎 。(Level I)拔管指征的实践应用拔管时患者应平卧以免发生空气栓塞。（Grade B）拔管之前应监测患者血小板计数，保证血小板计数>50 × 109/且INR< 1.5。（Grade B）拔管后应仔细检查以确保移除的导管完整。（Grade B）拔管后应在静脉切开处施加压力并置闭合性敷料以避免空气栓塞。（Grade B）如果因疑似感染而拔管，导管尖端应剪下并送细菌培养。（Grade A）以上内容来自于国内外循证资源，在应用时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出最佳决策。参考文献【1】Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, Mansi J, Crowe P, Kibbler C, Shannon M, Treleaven J. Guys and St Thomas Hospital, London, UK. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults.Int J Lab Hematol. 2007 Aug;29(4):261-78.【2】Bessoud B, de Baere T, Kuoch V, Desruennes E, Cosset MF, Lassau N, et al. Experience at a single institution with endovascular treatment of mechanical complications caused by implanted central venous access devices in paediatric and adult patients. Am J Radiol. 2003; 180, 527–532.【3】Vasudevan C, McGuire W. Early removal versus expectant management of central venous catheters in neonates with bloodstream infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(8).2019.04.30

护理考研如何准备，成功几率比较大？四月份，大部分院校护理研究生考研调剂工作已基本有定数，过去一年的考研工作即将结束，2020年的考研大军开始着手准备。2019年，作为全日制本科应届考研学生的笔者，在此分享一下自己过去半年多的专硕备考经验，以供护理师妹和同行们参考。时间安排：因个人原因，去年决定考研的时机较晚，大概8月底才着手准备，买资料、听课、做习题……作为大四护理生，我们也要实习，所以备考工作都是在下班以后回到宿舍进行，这段时间也确实比较累。大部分考研机构或名师推荐5月6月开始备考，至少暑假之前要过一遍政治历史的大概内容，还有英语单词的积累。现在回想，笔者初试成绩欠佳，与备考时间较短也有一定的关联。但如果备考时间拉得太长，将导致后期疲惫怠倦。所以最好的时间是下个月左右开始备考。资料准备：市面上很多名师以及相关资料，政治名师较多人推荐肖秀荣、腿姐、徐涛等，英语名师较多人推荐朱伟、张剑、唐迟等。护理专业考试内容和范围参考报考院校考纲要求。比如有些院校不考察妇、儿科，有些要考察《护理学导论》。具体到护理学笔试题型，需要参考院校师兄师姐往年的题目，往年考题很大程度能帮助到你。前期可以多听几位名师的讲课，对比着看，选择喜欢或适合自己的一两位名师，然后跟随学习。后期不需要备大量不同老师的资料，也没有那么多时间和精力。纸质资料可以上网买，电子资料可以关注一些考研类的公众号，或者购买一些网络课程。背单词也好，刷题也好，重要的是每天坚持学习，坚持打卡，弄懂错题，量不求多，在于精细。准备公共课的同时不要忘了“老本”——护理学相关课本，多整理重点相关疾病的临床表现和护理，有所侧重。举例来说，很多考试喜欢考内科的呼吸系统、循环系统、消化系统三个章节的内容，笔者发现所报考院校往年常考内科的左心衰、休克，外科的肠梗阻等内容。复试准备：能进入复试的前提是能过国家线、学校复试线，所以笔试的准备时间较长，复试看的还是整体素质和临场应变能力。参考往年的复试比例，根据初试成绩排名可以推出复试成功的胜算。参考往年面试考题，了解报考院校的导师及研究的课题，思考自己报考的方向，看看护理前辈们的论文和研究进展等等，导师一般会根据自我介绍内容和本科毕业论文内容进行提问。心态准备：考研过程的心态也是成败的关键。意志不坚定者容易受外界干扰或自我动摇甚至放弃，有些人太过紧张，身心疲惫，复习效率大打折扣，或每天纠结于自己的选择，每天害怕自己考不上，幻想自己失败的情形。在备考阶段、笔试考场、面试考场……每个部分，每一年都有考生放弃，实属可惜。其实换个角度想想：护理专业学生每年找工作都比较轻松，即使没有考研，毕业后出来工作也是不错的选择，不需要给自己太大的压力，而且能够坚持到底也是一种胜利了。最后，希望大家都能实现心中所想！2019.04.25