“锐器之殇”，难做的永远是护士？临床案例最近，卫生监督所到各家医院督查，内容涉及护理操作医疗废物的分类处理方面的内容，结果发现每家医院对输液器前端部分的处理要求不同，有的按照损伤性废物处理，有的则按照感染性废物处理。督察组人员询问了很多护士，众说纷纭。为此，笔者专门登录到网站，查阅了一下相关内容。@ynosmile：目前执行按照感染性废物进行处理。@wfqingxiu：输液器前端的钢针部分，我们按锐器处理，剪到锐器盒里。@宫圆圆：输液器前端的钢针、塑料尖端部分剪断入锐器盒。@小白天使：如果是塑料类的按感染性废物处理。如果是钢针就按损伤性废物处理。 分析首先，我们先来说一下输液管前端是怎么回事。输液管前端插入输液袋的部分俗称“瓶塞穿刺器”，又名“穿刺瓶针”，一般包括针管、针尖、针座、槽状开口，针尖位于针管上端、针座位于针管的下端、槽状开口的上端位于针尖处或针尖下端1mm~3mm处, 槽状开口的下端位于距所述针座上端3mm~5mm处,皆是塑料成分。如下图。 塑料瓶塞穿刺针能保证滞留于输液瓶中的药液快速经过槽状开口进入输液器中，同时又能防止穿刺时药瓶或输液瓶塞脱落。 按照《医疗垃圾分类与处理》，医疗垃圾是指医疗机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物，并被列入《国家危险废物名录》 根据《医疗废物分类目录》，感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。损伤性废物是指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。 基于以上，实际上塑料瓶塞穿刺针携带病原微生物或者引发感染的可能性实际上微乎其微，如果归类为感染性医疗废物，则有些牵强。 所以，把塑料瓶塞穿刺针归类为损伤性医疗废物则更符合相关的分类标准。 有的人觉得医疗垃圾应该具有污染性，其实不尽然。实际上，医过期的药物一般也归类为医疗垃圾。 穿刺针作为液体载物，已经接触了各种药物，归类为医疗垃圾并不算错，何况卫生部明确医疗废物分类的有关问题中，提出第6条如不具备其特征但属于其常见组分或者废物名称，如加药注射器属于医疗废物） 然而，在现实工作中，虽然不剪掉塑料瓶塞穿刺针确实会存在刺破黄色垃圾袋的隐患，造成收集人员被刺伤的危险，同时也会造成医疗垃圾的抛、撒、遗漏危害，但还是有很多医院把它归类为感染性废物，主要基于以下几点原因。 从多年锐器伤统计结果和查阅相关文献来看，均未查到此类物品引发的锐器伤。 如果要把它当损伤性废物，就要使用剪刀剪开进行分离。那么，临床上就需要配制剪刀，要涉及到剪刀如何消毒，如何存放。如果在剪的过程有伤到手，则也属于职业暴露，增加职业暴露的的风险。剪刀的放置同时会增加医护职业风险，容易被病人或者家属获取。 增加临床护士工作量，再次分类更容易造成二次污染。 增加医院成本，临床消耗的锐器盒数量会增多很多。如果不分离，则意味着锐器盒数量增加的更多。 从环境保护方面考虑弊大于利，比如化疗药物为毒性药物，如果使用剪刀剪，输液管内残留的药液会流出来，造成环境污染。 那么，在临床中护士该何去何从呢？ 1、 听从院感科的安排。医疗废物的分类处理属于医院感染管理科的管辖范畴，作为护士，只是执行者，需要听从医院相关科室的安排。 如果医院把此类垃圾归类为感染性垃圾，则按照感染性垃圾来处理；如果医院按照损伤性废物处理，护士则按照损伤性废物分类处理。上级单位或者主管部门来检查的时候，护士则告知其属于医院的要求就可以了。 2、 护士长及科室院感负责人或者联络人要经常参加医院的培训，了解相关制度的执行要求。这次检查的问题之一就是，督察组问到同一个医院不同科室的护士，大家回答的不但不一致，而且出入很大，有些甚至说是归类为化学性废物，这种认知实在说不过去，作为护士要对医疗垃圾的分类很明确，毕竟，护士是医疗垃圾分类的执行人员。 3、 不懂的地方护士应多询问或者请教有些医院的培训不到位，因为时间原因，入职批次原因，造成护士工作中不能完全按照院感的要求执行工作。如果护士工作中有不清楚的地方，要记得及时向同事、上级护士或者相关科室请教。 4、 院感科应组织形式多样化的培训，做到人人知晓、执行到位。 参考文献： [1]邹学敏,郭洪.塑料瓶塞穿刺针的研制及应用[J].护理研究,2014,28(17):2152.[2]吴平,宋金子,许慧,于鑫.输液用单斜面和三斜面塑料瓶塞穿刺针穿刺落屑性能分析及比较[J].中国医疗器械信息,2012,18(12):47-50.如需转载，请标注“中华现代护理杂志”微信平台。2018.09.14

纠结！这四个静脉留置针问题，仍困惑不少护士……关于留置针留置时间的问题，一直令临床一线护理人员感到困惑。 问题1：留置针出现轻微红肿，要不要拔了重打？ 近日，笔者在某护理平台发表了一篇留置针相关话题的文章。文中有一张留置针的配图，其中留置时间已达11天，但滴速通畅，局部无疼痛等不适主诉，唯一的症状就是穿刺局部“微微发红”。见下图。 有粉丝在文末留言，静脉留置针最多留置72~96小时，该留置针留置时间已达11天，已经有静脉炎可能，在他们医院是不允许的。 其实，笔者关注到该患者的留置针是在留置了第7天的时候。那天查房时发现透明敷贴已经有卷边了，但责任护士没有及时更换敷贴，于是拍照留了图片。但患者当时并没有疼痛等不适主诉，滴速也正常。见下图。 后来的几天，只要笔者上班，都会留意一下留置针局部红肿进展情况，发现留置针穿刺点局部轻微红肿仍有，但并没有继续加重，患者自我感觉良好，没有任何的不适。 直至留置到14天时，责任护士考虑到后续治疗并没有结束，输液还将继续，于是输液结束时予拔除，待次日重新留置。 问题2：治疗时间大于1周，为什么不留CVC/PICC? 笔者留意到该患者于2018-08-28重新留置的外周静脉留置针已经用到了第9天，穿刺点也无明显红肿，滴速正常。 与上次相比，这次留置的是相对较粗的22G留置针（蓝色），留置部位在前臂背侧，而上一次留置的是24G留置针（黄色），留置部位是在前臂内侧。看输液滴速，也需要通过调节器进行控制。 根据该患者的治疗计划，如果在入院时就行CVC或者PICC置管是最佳的选择。但是，患者及家属要求通过外周静脉留置针输液，最后，责任护士还是尊重了患者的选择。 那是不是责任护士对输液工具的选择及利弊分析宣教不够呢？也不是。因为该患者的妻子也是一位肿瘤患者，夫妻俩一起在本病区住院治疗，其妻子在去年早就选择了输液港进行输液。 笔者认为，选择什么样的输液工具，需要根据治疗计划、病情、用药等情况来综合评估。由于该患者输注的是非刺激性药物，也不是腐蚀性药物，且外周静脉条件不错，故最终还是尊重了患者及家属的选择。 问题3：留置时间72~96h拔除，是不是金标准？ 据笔者所知，国内很多医院留置针留置时间至今都是一刀切：留置时间72~96小时拔除。定期更换留置针是预防静脉炎的一种方法，但是重新置管对病人是一件不愉快的经历，应加强对留置针的管理，不同病人、不同药物，外周静脉留置针的留置时间应该允许有不同。 目前，越来越多的医院根据美国静脉输液护理学会（INS）的标准来决定留置针留置时间。当然，规范维护和加强评估一定是保证安全留置的前提。 临床应根据病人情况密切观察，针对每个病人决定具体留置时间。如果留置针流速通畅且没有炎症的征象，更换导管就没有必要。静脉留置针堵管和渗出可通过每班评估观察出来，因此，“留置时间72~96小时”并不是决定留置针拔除的金标准。 问题4：穿刺时间，记录时需要准确到几点吗？ 该问题来自于朋友圈的提问。笔者认为，如果留置时间按照“72~96小时”计算，那记录时间一定是按照“年-月-日+具体时间”来记录。如下图。 如果按照临床症状来决定留置针的去留，那么至少在留置7天时需要更换透明薄膜敷料。这时，建议在小标签上写上“穿刺时间+更换时间”，以便后续的评估和记录。 留置针静脉炎：风险识别 & 有效应对 影响静脉留置针留置时间的主要因素有静脉炎、渗出及血栓。其中外周静脉留置针相关静脉炎是临床常见并且严重的问题，如何评估、预防和有效应对静脉炎的发生，一直是国内外临床护理研究的热点问题。《2016版输液治疗实践标准》中对静脉炎的评估、干预制订了具体的实施细则。 标准：临床工作者应该对血管装置的穿刺部位是否发生静脉炎进行评估；决定是否需要干预措施和干预的类型；对患者和看护者进行有关静脉炎的发生原因、应采取的护理措施以及随访的健康宣教，评估患者对治疗的反应。 实施细则 常规评估血管通路 根据患者人群、治疗类型和风险因素，采用标准化的工具或定义，常规对血管通路部位（外周静脉短导管、中等长度导管和经外周置入的中心静脉导管（PICC））是否存在静脉炎的症状和体征进行评估。指导患者及时报告血管通路部位的疼痛或不适。静脉炎的症状和体征包括疼痛/触痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或可触及静脉条索。临床工作者和研究者对静脉炎症状和体征的种类或严重程度，尚未达成一致意见。 2. 识别可以应对的风险因素 1) 化学性静脉炎：可能与含葡萄糖＞10％或高渗（＞900mOsm／L）溶液的输注有关；某些药物（因剂量和输液时间而异），诸如氯化钾、胺碘酮和一些抗生素；输注液中的颗粒物过大；对血管而言导管过大，血液粘稠；未完全干燥、在置管时未完全待干的皮肤消毒剂进入静脉。对于上述输注液或确定导致静脉炎的输注液，考虑使用中等长度导管或PICC，具体应视输液时间长短和预期治疗周期而定。在涂抹消毒溶液后要等皮肤完全干燥。 2) 机械性静脉炎：可能与静脉壁刺激有关，原因可能是对血管而言导管过大、导管移动、置入时造成的损伤或导管材料和过硬。尽量选择最小的导管（20或22G）；用固定装置固定导管；避开弯曲部位，如有需要固定关节。 附：常用Y型留置针型号及颜色对比 3) 细菌性静脉炎：与在紧急情况下置入血管通路装置（VAD）以及无菌技术不到位有关。对于在紧急情况下置入的导管，应贴上标签，这样可在不需要时拔除该导管并重新置入。对于成人，将下肢的导管替换到上肢；对于儿童，将导管替换到近端或对侧肢。考虑使用中心血管通路装置（CVAD）和或替代性通路来给药。 4) 患者相关因素：包括现患感染、免疫缺陷和糖尿病；导管置入下肢（除婴儿外）和年龄≥60岁。 5) 拔管后静脉炎：虽然罕见，但可能因为上述任一原因出现在导管拔除后48小时内。 3. 发生静脉炎时干预措施 若在使用外周静脉短导管、中等长度导管和PICC时发生静脉炎，应确定静脉炎的病因（化学性、机械性、细菌或输液后）；热敷；肢体抬高；如有需要可提供止痛药；考虑其他药物干预措施（诸如消炎药）；如有必要可拔除导管。外用凝胶或油膏治疗静脉炎的效果需要进一步研究。 1) 化学性静脉炎：评估输液治疗以及是否需要采用其他血管通路、其他药物治疗、或降低输液率；确定是否需要拔除导管。按以上指导提供干预措施。 2) 机械性静脉炎：固定导管，热敷，肢体抬高，监测24至48小时；若症状和体征持续超过48小时，考虑拔除导管。 3) 细菌性静脉炎：若怀疑发生细菌性静脉炎，应该拔除导管。为继续使用或选择替代性血管通路，应考虑与有执照的独立执业医师（LIP）合作。 4) 输液后静脉炎：如果是细菌性的，监测是否出现全身性感染的症状；如果不是细菌性的，热敷；肢体抬高；如有需要可提供止痛药；考虑其他药物干预措施（诸如消炎药或皮质类固醇）。 4. 在拔除外周静脉短导管、中等长度导管或PICC时监测血管通路部位48小时，以检查是否出现拔管后静脉炎，或在患者出院时，给予患者和／或看护者关于静脉炎症状和体征，以及联系人信息相关的书面指导。 5. 使用标准化的静脉炎量表或定义，这个量表是有效的、可靠的、临床切实可行的。量表的适用群体包括成人或儿童患者。 表1：静脉炎量表 静脉炎量表（表1）具有一致的效度、内部良好的信度，并且在临床上切实可行。 参考文献 1、2016版输液治疗实践标准. 2、孟庆慧，洪华，等.外周静脉留置针留置时间的研究进展. 中国护理管理，2011,11（6）.如需转载，请标注“中华现代护理杂志”微信平台。2018.09.12

做到这五点，你也可以成为”一针“护士转眼又是毕业季，又有一批护士来到我们医院实习。看着她们青涩稚嫩的眼神，一下就让我想起了20多年前的自己。记得当时科室里面的实习生就我一个人，总是被其他的护士呼来换去的。带教老师是一个非常厉害的护士，她听到有人指使我干活，总是会生气地说：“别使唤我学生。”可有位护士一开口就不一样了。“让你学生帮我去取一趟药呗。”一个老护士说。“行，你怎么指使都行！”带教老师马上让我停下手里的工作，她来接手。“知道么？这是凤姐，你帮她干活行。”我立即对着这个身高只有150的护士刮目相看，后来得知她是一个“一针”护士。能成为“一针”护士，是对护士工作能力的最高褒奖，也是很多护士为之奋斗的目标。在这里笔者谈谈如何能成为受人尊敬的“一针”护士。1淡化场景早上采血的高峰期已经过了，这个时候体检中心的工作人员带着一个女学生来到了“一针”护士小静姐的窗口。“我们已经给人家扎三针了，都没有成功，干脆请你来帮忙。”说完递过来采血的试管。望着4个采血管，小静姐姐知道采血量挺大。于是她开始评估血管，肘部的静脉都被破坏了，手背静脉不明显，要完成最少12毫升的采血量也挺困难。小静姐心无旁骛寻找血管，慢慢地按压、触摸，神情是那么地专注，时间好像被定格了一样。正当大家失去了耐心的时候，已经看见了小静姐手起针落，穿刺成功！“女神”，周围的同事发出惊呼。小静姐丝毫没有骄傲，而是专注的盯住汩汩而出的鲜血。转眼完成了工作。“麻烦你了，小静”，女学生身边的男子说。“唉呀！是你呀！这个孩子是你什么人呀！”小静姐说。“她是我女儿”，男子笑着说。看着他们离去的身影，小静姐告诉大家这个同她说话的男子是她高中的同学，已经多年没有来往了。点评看到了静脉穿刺高手心无旁骛，淡化场景的能力很强吧！如果精力不够集中真的是很难做到这一点。假如遇见熟人寒暄过后，很可能潜意识给自己造成压力。比如儿科，在给孩子穿刺的时候，无意中看见家长凶神恶煞的样子，心里就会咯噔一下，这样就会造成精神过于紧张，穿刺不成功。2自信心那天窗口来了一个慢性病人，大娘60多岁，血管非常不好，寻找完肘部，能入眼的只能是手背了。看着这毛细血管，我也是没有底气，心里想着只能碰碰运气了，结果可想而知——尽管穿刺成功，但是血流的速度极慢。半天过后试管里面只有1毫升的血液。不用问，这根本就不行，标本很可能融血。于是我同身边的小静姐求助。她还是如以往一样，尽管知道了我在肘部没有找到血管，还是按照常规耐心寻找。找了半天，又是一番触摸，最后决定扎手指上的静脉。扎上以后，血流不一会已经到了2毫升。嘱咐病人按压时，又有一个老病人指名道姓要小静姐采血。这个病人血管特别不好找，据说在北京等三甲医院采血都困难。可是小静姐往往能够一针见血，所以病人来采血首先就是找小静。点评在患者身体条件差的时候，小静姐依然能够完成好工作，靠得就是自信心。尤其是对待一个老年患者，尽管血管条件不好，依然靠着自信心能够一针见血。3评估血管时降低病人的期望值有的病人来的时候就颐指气使地说，能不能给我一针扎上啊！我可怕疼。遇到这样的情况一定要淡定，仔细评估血管，再好的血管也要告诉他会尽量扎。如果病人的血管不好，可以明确的表示，”你的血管不太好，实在是没有把握能够一下子就扎上。“如果病人默许，就可以马上穿刺。如果病人有疑意，可以让他找其他的同事。这个时候让病人自己选护士，不能你盲目去介绍。降低病人的期望值，第一丑话已经说在了前面，一旦扎不上，病人不会有什么怨言；第二也给自己找了一个台阶下。4告知病人保护好血管病人的血管不仅仅是自己的财富，更是护士的财富。所以告知病人保护好血管是一个”重头戏“。血管不好的病人愿意找熟悉的护士来扎，最重要的是对自己的血管了如指掌。所以在静脉穿刺的时候，一定要协助病人按压。然后要告知病人一定要按压三到五分钟，切忌边揉边看。5不要忽视物理条件等其他因素临床中，我们会看见到一些老病人会提前做好静脉穿刺的准备，比如提前去卫生间，提前用热水袋捂热了双手。看似一些小的细节，却不容忽视。一个冬天，一位病人外出回来，护士小美静脉穿刺没有成功，病人哭了起来。没有办法，她只好同芳芳姐求助。芳芳到了病房，没有着急评估血管，而是耐心的告诉病人先保暖。她这样做第一是先安抚一下病人的情绪；第二，经过了保暖更能充分暴露静脉。病房的灯光昏暗，光线不足，病房人数过多，环境嘈杂等都会造成静脉穿刺失败，所以静脉穿刺前应该做好准备工作。总结如果想成为静脉穿刺高手，上初中的时候我们都学过一篇文章《卖油翁》。卖油翁为什么能做到倒油的时候一滴不洒，说白了就是熟能生巧。临床工作其实就是这样，凡事要用心，不怕事，不躲事，不能看到病人以及家属凶悍、气势凌人你就畏惧地不敢上前。每一只美丽的蝴蝶，前世都是一条毛毛虫。只有经过了剥茧抽丝地蜕变，最后才能变成花丛中翩翩起舞的蝴蝶。亲爱的，走上这条护理之路，我们能做到的就是收好你那颗玻璃心。成为一针护士，相信自己，你能行！2018.09.07

穿上这条裤子，引流瓶不再成为行动的阻碍！临床上，一些留置胸腔引流瓶、腹腔引流袋、尿袋等引流瓶（袋）的患者，在下床活动时，常规做法是患者或他人手提引流瓶（袋），造成患者行动不便，一定程度上也暴露患者隐私。为解决此问题，沧州市中心医院设计了一款可携带引流瓶（袋）的病号裤，应用临床后取得良好效果。2018.08.27