PICC置管主要并发症的预防和护理PICC是指置管人员经患者外周静脉穿刺置管，使导管尖端到达上腔静脉的下1/3处，或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管处，可以为需要中长期持续静脉输液及用药的患者提供极大的方便。PICC置管操作简单，使用时间较长，可以安全地输注化疗药物，从而缩短病患的在院时间等，为患者开辟了一条可长期安全使用的输液路径，同时也有效减轻了患者重复穿刺置管带来的疼痛感及其经济负担，在国内外得到了广泛的推广和应用。但是，PICC在给我们带来方便的同时，也存在一系列的并发症。本文现将PICC在临床应用中出现的主要并发症的预防及护理措施综述如下。1导管堵塞、异位、破损 美国静脉输液护理协会（Intravenous Nurses Society，INS）指出，上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房交汇处是PICC置管时导管尖端的最佳位置。PICC置管后可能会出现的导管异位及移位，不但会使置管后的临床护理更加困难，也会造成患者严重的经济损失。01预 防（1）加强PICC置管相关的专业技术培训，置管人员能选择合适的血管（正中静脉、头静脉、贵要静脉和肱静脉），并对血管状况进行科学全面的评估，为患者选择合适的体位。（2）成年患者可选择导管/静脉比率≤45%的静脉血管，未成年患者其他可供选择的静脉包括：腋静脉、颞静脉、耳后静脉和下肢大隐静脉等。（3）置管人员使用正压脉冲式封管以及输液后及时冲管是预防导管堵塞的关键。（4）置管后，及时利用超声技术确定尖端位置，使用较为精密的输液器及无针输液接头，并且注意药物的配伍禁忌。（5）对患者进行详细的健康宣教，避免因病患过于紧张而无法配合置管等情况发生。02护理方法（1）对于导管不完全堵塞的患者，可用肝素盐水回抽法溶解血凝块；可通过输入pH值与输注药物相对的溶液来溶解沉淀物；也可通过在堵塞导管中滴注70%乙醇溶液和氢氧化钠溶液来清除脂类沉积，注意使用此类药物溶管时一定要注意了解清楚导管堵塞的原因，切忌随意使用。（2）导管完全堵塞时，应该先使用尿激酶等溶栓剂疏通堵塞导管，当完全性堵塞不能缓解时，最好将导管拔除。（3）对于导管异位，可使用超声、心电图、电磁等技术，在PICC置管中对尖端进行实时定位，用于需快速确定患者导管尖端位置以便积极或紧急救治的情况。当PICC导管异位于右心房时，可先用X线定位，然后将导管撤出上腔静脉。INS指出，当PICC留置时间较长时，儿童病患的成长会造成尖端在血管内发生异位，因此，尖端位置应随着儿童患者的成长而微调，并根据需要做出更换导管的方案。当患者受到外力影响、穿刺侧肢体活动过度、输液接头连接不当、敷料或贴膜潮湿松动等都可造成导管移位或脱出。（4）导管破损或断裂都是PICC置管后的严重并发症，包括体外断裂和体内断裂2种，均可造成导管栓塞。当PICC导管体外断裂时，应立即在无菌操作条件下自断裂处剪断远端的导管，消毒后重新接上连接器和肝素帽，然后脉冲冲管，拍片定位，最终确认导管尖端位置正常后可继续使用。当导管体外部分断裂时，如果不能通过修复等处理恢复，要及时拔除导管。当导管体内断裂时，需要通过手术或者介入的方法取出断裂部分。2血 栓01预 防（1）PICC置管人员应该熟练掌握插管、监测、报告等各项技能。可根据拟置管血管条件，选择导管外径与置管静脉内径比值≤45%的导管。（2）应确保PICC导管尖端位于上腔静脉的下1/3处，从而降低静脉血管壁的损伤及相关血栓的发生率。（3）置管前护士应鼓励患者使用非药物方式预防血栓形成，保持血管充盈，并在置管前、后进行血栓高危因素的评估。（4）护士在置管前可以用肝素盐水浸泡导丝，在穿刺后用肝素盐水将导丝上残留的血液擦拭干净，使其变得更为润滑，以减轻血管壁的机械性刺激，从而减轻或者避免血管出现内皮损伤。（5）护士应指导患者增加主动或者被动活动，多做置管侧肢体的握拳运动。（6）护士应坚持定期随访，并确保患者充足的饮水。02护理方法（1）当患者置管后出现静脉血栓时，应当进行溶栓风险评估，结合患者的病情综合考虑，可使用尿激酶等溶栓药物进行溶栓治疗。根据INS指南，当疑似血栓性堵管时，建议使用不小于10 ml的注射器推注2 mg/2 ml的组织纤溶酶原激活剂（阿替普酶）进行溶栓，使其在管腔内停留30 min～2 h，必要时重复1次。输注溶栓药物时，应避免用力过度，从而降低导管损伤的风险。此外，应注意血栓性堵管会促进细菌粘附，导致发生潜在的感染。（2）对于严重的深静脉血栓形成置管患者，需要评估后拔出导管，并考虑行血栓切除术。（3）在置入PICC导管前使用超声测量患者静脉直径，选择导管/静脉比例为45%或更低的导管，可以有效降低静脉血栓的发生率。（4）血栓发生时，患者会出现不同程度的肢体肿胀、疼痛等症状，护理人员应密切观察、及时发现、早期处理、积极抗凝和溶栓治疗，从而减少置管后静脉血栓的形成，同时也是保管成功的关键。（5）保留导管期间，护士应严密观察患肢的局部症状与体征，监测出血倾向，做好血栓肢体的护理，预防肺栓塞等严重并发症的发生，并主动与患者及家属做好沟通，减轻患者心理负担。3感 染01预 防（1）科室需加强对护理人员的培训，不断提高护理人员的PICC相关专业技能与操作水平。（2）PICC穿刺部位的选择应充分考虑安全性和适用性，可通过提高置管的熟练程度及穿刺速度来降低感染的发生率。（3）置管时应该严格执行无菌技术，在置管过程中最大范围无菌覆盖，注射药物的配置及使用（现用现配）、输液接头的使用、皮肤消毒等过程都应严格无菌操作。置管及维护人员在接触穿刺部位前后应彻底清洗双手。（4）对于长期PICC置管患者，可以考虑使用氯已定、利福平等抗生素包裹的PICC，降低导管相关的血流感染。（5）对于长期输注高营养液等粘稠度较高的液体时，应每6～8 h用0.9%氯化钠溶液冲管一次后再封管。（6）置管后应经常对穿刺部位进行监测与评估，对不必要的导管尽早拔除。（7）如果患者在置管后，出现了化脓性或血栓性静脉炎、严重脓毒症、心内膜炎，在抗菌治疗超过72 h后仍然存在血流感染，或感染了金黄色葡萄球菌等情况，应当立即拔管。（8）当出现导管引起的血流感染时，护理人员应该同时从导管和外周静脉中抽取血样进行培养，然后再进行抗菌治疗。（9）免缝合导管固定装置应用效果优于胶带和缝合线，可降低导管相关性感染的发生并改善患者舒适度。02护理方法（1）如果PICC置管后穿刺点周围出现红肿、疼痛或者局部脓性分泌物，应该局部外敷抗生素治疗，每日换药，直至痊愈。（2）对于伤口红肿者，可使用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，或者也可使用红外线进行照射。（3）相比于碘伏和75%乙醇，2%葡萄糖酸氯己定降低导管相关感染发生率的效果更好，因此选择并使用正确的消毒溶液也非常重要。2021.04.09

一种小型多功能治疗车的设计与应用护理治疗车是临床护士到病房为患者进行静脉输液和日常护理操作的主要用车。传统治疗车过于简单，可利用空间小，携带用物有限。多数新型治疗车虽然能够做到用物增加，但体积较大，不便于在各病床间行走进行治疗和护理；治疗车操作台面固定不变，护士经常弯腰，没有遵循节力原则；利器盒无暗锁设计，存在被盗可能；污物桶处于开放状态，经常放于治疗车最下层或一侧，容易增加院内感染发生率。为此笔者设计了一种小型多功能治疗车，现报道如下。1．材料与结构治疗车整体采用加厚ABS材质，360°万向旋转静音脚轮，不锈钢管扶手。底盘通电后驱动车架沿竖直方向上下移动，治疗车前侧、后侧、右侧均有抽屉，抽屉设有若干方格隔断。操作台上面有防滑垫，方便清理，防滑垫下面可以放置文件。伸缩液体挂钩，上下两层，共6个，能够满足责任护士晨起输液治疗。设有两个定时器，方便护士记住皮试等特殊时间点。还有嵌入式利器盒，抽拉式污物桶，方便操作。2．使用方法护士进入病房进行操作前，治疗车底盘通电后能驱动车架沿竖直方向上下移动，根据自己操作的方便性进行调节，扶手架在车架中抽出后，弯折为适合自己操作的角度。车架中设置多个抽屉，用于放置临床常用物品，责任护士进行输液及其他操作时，液体可挂在挂钩上。如进行皮试等需要记住时间的操作，可用治疗车上的定时器进行设定，顶板放置医疗用具以及相关文件。夜间操作时，打开治疗车上的照明灯，不使用时，液体挂钩杆及右侧扶手架可收纳。如需要较大操作台面，可以把治疗车前面的折叠板抽出。利器盒及污物桶，不使用时处于闭合状态。3．优点（1）提高治疗车使用率，合理布局，为护士节省时间。（2）避免护士在工作繁忙时忘记重要时间节点，提高护理质量。（3）护士晚间为患者进行治疗，只需打开治疗车照明灯，增加患者满意度。（4）护士使用治疗车呈直立式，减少弯腰环节，尽可能避免产生职业性肌肉骨骼损伤发生。（5）减少院内感染，降低职业暴露。专利号：202022574645.X2021.04.02

一例左氧氟沙星致大疱表皮松解坏死型药疹的护理左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，主要通过抑制细菌DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶）的活性，阻碍细菌DNA的复制而达到抗菌作用。左氧氟沙星是临床常用的抗感染药物，不良反应包括念珠菌病、失眠、头疼、头晕、呼吸困难、恶心、腹泻、便秘、腹痛、皮疹、瘙痒、水肿、过敏性休克等。大疱性表皮松解坏死型药疹的报道相对较少，其发病急、进展迅速，颈部、胸部、背部、躯干、四肢、臀部会出现深红色、暗红色及略带铁灰色斑疹，斑疹上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，发展成剥脱性皮炎，病死率高。2020年9月我院收治1例细菌性肺炎患者，使用左氧氟沙星静脉滴注后发生大疱性表皮松解坏死型药疹，经过精心治疗护理，患者痊愈出院。现报道如下。临床资料患者，女，87岁。因“心悸、气紧、咳嗽、咳痰5天”于2020年9月27日急诊入住呼吸科。现病史：入院前5天，患者受凉后出现心悸、气紧不适，以上楼后明显，伴有轻微咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、皮疹。在当地诊所进行静脉输液（具体不详）后症状缓解不明显，急诊以“肺部感染”收治入院。查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 132/80 mmHg，SpO2 96%，神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音。皮肤黏膜完好，无水肿、无皮疹。辅助检查：急诊CT示双肺间质性改变，双肺肺气肿征，伴左肺下叶肺大泡。入院诊断：1.细菌性肺炎；2.高血压病3级高危；3.慢性肾功能不全；4.中度贫血；5.低钠血症。诊疗经过：入院后给予头孢美唑、痰热清抗炎等治疗。2020年9月29日，嗜肺军团菌IGM抗体阳性，考虑军团菌肺炎，予以乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注。当晚患者体温39.0℃，伴畏寒，诉全身皮肤瘙痒，轻度红斑，全身不适，给予柴胡肌肉注射降温。2020年9月30日，患者全身水肿，双上肢散在水泡，骶尾部及臀部大面积脱皮，高热。考虑左氧氟沙星过敏而立即停用，改为哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染，奥司他韦抗病毒治疗，痰热清抗炎，补充人血白蛋白营养支持，维持电解质平衡等对症治疗。患者皮肤问题进行性加重，遂请皮肤科会诊查体示面部、唇部、双手背肿胀；背部、前胸、臀部、大腿大量薄壁水泡，尼氏征阳性，大片红色糜烂面。诊断：大疱性表皮松解坏死型药疹，属于重症药疹。予以甲泼尼龙琥铂酸钠、维生素C、葡萄糖酸钙、氯雷他定片、康复新液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子等治疗，皮疹未见愈合。为进一步治疗转烧伤科，给予肠内营养乳剂等补充营养，重组人促红素注射液促进红细胞生成，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、氯雷他定片抗过敏，哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、肾炎康复片护肾。表皮脱落创面予以美宝湿润膏外涂暴露湿润治疗，一日2~3次，环境温度28~30℃，大型红外线治疗仪促进皮损愈合，曲马多止痛。经多科积极救治和护理，1+个月后，患者痊愈出院。护理此患者突出的护理问题是大面积剥脱性皮炎，为了预防皮肤感染、促进皮肤创面愈合，在积极心理护理、控制发热、减轻疼痛的基础上对创面实施联合治疗护理。1.皮肤护理早期皮疹，嘱患者勿搔抓，防皮肤破损，保持皮肤清洁干爽。小水泡给予保护，直径大于5 cm的大水泡给予严格消毒，用无菌注射器在水泡下方边缘处抽吸，尽量不要破坏泡壁。破损的皮肤创面外涂康复新液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子，效果不明显改用美宝湿润烧伤膏外涂暴露疗法，每天换药2~3次。2.消毒隔离患者皮肤损害波及全身，感染风险极大，单间保护性隔离，暴露疗法，破损的皮肤使用美宝湿润烧伤膏，每天换药2~3次，大型红外线仪促进皮损愈合。保持环境温度28~30℃，湿度控制在40%~50%，每日空气消毒2次，每次2小时，每日更换经过消毒灭菌处理的床单、被套、枕套，渗液创面使用一次性消毒棉垫保护。限制探视，陪护人员佩戴一次性口罩、帽子，穿一次性隔离衣，手消毒。3.用药护理患者病情重、反复，使用药物品种繁多，如抗感染、糖皮质激素、抗过敏、降压、护胃、保肾、红细胞悬液、人血白蛋白、促红细胞生成素等药物，护理人员务必遵医嘱正确用药，根据药物特性掌握正确给药途径和给药时间，控制输液速度，密切观察用药疗效和副作用。避免让患者接触可能导致过敏的药物，以免加重病情。用药过程中，注意有无药疹发生的先驱表现，如发热、皮疹、瘙痒， 如有症状立即停药，通知医生积极配合处理。讨论左氧氟沙星致大疱性表皮松解性药疹少有报道。本例患者合并多种慢性疾病，输注左氧氟沙星后发生大疱性表皮松解坏死型药疹，经过美宝湿润烧伤膏换药和对症支持治疗后痊愈出院，治疗时间长，患者负担重。使用左氧氟沙星前应详细询问患者过敏史，严格控制输液速度，关注患者主诉，如高热、皮肤瘙痒、水肿等过敏反应，及时停药，采取有效措施减少伤害。发生大疱性表皮松解坏死型药疹建议使用美宝湿润烧伤膏换药，该药具有去腐生肌、抗感染和保湿作用，是油性制剂，对大疱性表皮松解坏死型药疹有积极的治疗作用，换药频次根据创面渗液情况决定，原则上是保持创面湿润。另外，还需给予减轻疼痛、心理护理、积极抗感染和营养支持，促使患者早日康复。2021.03.26

一种带观察装置接产凳的设计与应用自由体位分娩，是指产程中鼓励产妇采取舒适的体位 （卧、坐、跪、蹲、站等）进行分娩。由于第二产程胎头下降压迫盆底组织，产妇有反射性排便感，采用坐位屏气用力的方式更符合人体生理习惯，能加速产程，因此坐式分娩是大多数产妇分娩时选择的体位。接产凳是产妇坐式分娩的助产设备，常见的接产凳仅提供支撑功能，但在分娩过程中，助产士需要对会阴和胎儿下降情况进行持续的观察，这种传统接产凳的结构会影响助产士观察，可能增加会阴严重撕裂伤及新生儿坠地的风险。针对上述不足，本研究设计了一种带观察装置的接产凳，介绍如下。 · 1.设计与结构 · 包括凳面、底座、支撑杆、托板和观察装置。凳面、底座和支撑杆围成接产区，接产区内设有用于放置软垫的托板，开口侧支撑杆上设有可调节的踏板。观察装置固定于接产凳上。见图1。 · 2.使用方法 · 在第二产程产妇使用腹压时，产妇双腿分别跨到接产凳的两侧，双脚可踩于踏板上，踏板的高度及角度可根据产妇需求进行调整。助产士通过控制万向管从而调节反光镜的位置和角度，助产士通过反光镜面观察会阴和胎儿下降。接产时将托板放于接产区并放置软垫，新生儿娩出后可暂时安置在软垫上。凹腔可以对产妇的羊水和血液进行接收，胎儿娩出后将托板移开，协助产妇取卧位。 · 3.优点 · （1）观察装置便于助产士进行全面动态的观察，提高对产妇及新生儿的保护。（2）接产凳开口侧支撑腿上可调节高度及角度的踏板，满足不同身高产妇的需求，产妇能有效地使用腹压，加快产程进展。（3）接产区的设置保障了新生儿的安全，便于新生儿初步复苏。（4）接产区的凹腔有效地接收了羊水和血液，避免了羊水和血液四处流淌，减少了职业暴露的发生及跌倒的风险。2021.03.19