全麻术后拔尿管，你该知道的“5W1H”前言全麻手术患者常规术前留置导尿管，以观察尿量，了解病情及避免尿潴留的发生。而患者术后清醒会出现疼痛不适，因此尿管是否拔除则成了一个值得思考的问题，掌握下面的“5W1H”，面对这个问题就不用纠结啦。NO.1 Why（为什么要拔）长时间留置导尿是导致与导管相关的尿路感染（CAUTI）的因素之一。国外一项研究显示，尽早拔管有利于预防 CAUTI，减少患者住院天数( B级推荐)。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》，将避免留置导尿管和尽早拔管定义为影响患者术后活动、增加感染风险、 延长住院时间的独立预后因素。因此术后麻醉清醒的患者应早期拔除尿管。NO.2When（什么时候拔）2018版《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南》提出：一般术后24ｈ后应拔除导尿管，术中麻醉状态下留置尿管要求手术当天拔除，实现患者早期下床活动。多项研究表明，与早晨( 6: 00 ～ 8: 00) 相比，夜间( 22: 00 ～ 0: 00) 拔除导尿管有利于增加患者导尿管拔出后的第 1 次排尿量，且缩短了患者从拔管到第 1 次排尿之间的时间间隔。NO.3 Whether(拔管前是否有必要行间歇性夹管训练)研究发现，是否夹管训练对尿管重置率、尿失禁发生率、膀胱刺激征发生率和诱导排尿发生率、首次排尿量均无明显差异，而短期留置尿管拔管前不进行夹管训练可提高患者舒适度。国内外有研究表明间歇性夹管训练在临床操作过程中可能还会引起漏尿、尿路刺激征等问题。同时进行间歇性夹管训练时，无论患者还是家属都需牢记尿管夹闭和开放的时间，夹管期间需随时关注患者有无尿意，以防夹闭时间过长导致膀胱过度充盈造成相关并发症的发生，增加了护士的工作量，也增加了患者及家属的负担。综上所述，拔管前无需进行间歇性夹管训练。NO.4 Which(拔管前要做哪些事)拔除尿管前做好患者的解释工作，部分患者术后由于担忧病情，心情紧张不敢床上活动，往往担心尿管拔除后无法正常排出尿液而不愿过早拔除尿管，这时要做好患者心理护理，帮助患者排除不必要的担忧，放松身心。对于年龄较大的男性患者要注意询问患者术前有无排尿困难、前列腺等泌尿系统方面的疾病史，若有应暂缓拔管，通过药物调节及夹管训练一段时间后再行拔管，以预防拔管后再次插管的发生。拔管前观察周围环境，注意保护患者隐私，合理使用床帘及可移动隔帘，不要过度暴露患者，以免增加患者的紧张感。NO.5 How（怎样顺利拔管）目前临床上应用最多的拔管方法是将气囊中的生理盐水完全抽出，然后直接拔出。这种方式由于气囊中生理盐水被抽出，使原本充盈的气囊处于瘪陷的状态，在气囊表面位置将会出现纵皱襞，加上气囊表面存留的壳垢、尿晶体龟裂可形成锐角，拔出尿管时容易对尿道黏膜造成损伤，引起疼痛、出血甚至出现尿潴留。研究表明将球囊内的生理盐水全部吸出后，再向球囊内回注入生理盐水 0.3ml～0.4 ml，此为球囊回缩后最佳剩水量，球囊与尿管直径相差无几，球囊回缩适度充盈度最小且不能形成皱褶和棱角，拔管时能有效降低患者尿道黏膜损伤和疼痛感。因此，推荐将气囊生理盐水抽完后回注0.3ml-0.4ml后再进行拔管。NO.6 What(拔管后做什么)尿管拔出后，部分患者由于紧张及尿道粘膜损伤引起的疼痛，会出现尿潴留的情况，应做好患者的健康教育工作，耐心细致的做好疏导工作，帮助患者放松紧张焦虑的心情，在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水促进早期排尿。当患者出现有尿意但排不出时，通过热敷腹部、听流水声等方式帮助排尿，若拔管后长时间不能排尿，出现尿潴留，通知医生酌情再次留置导尿。2020.10.23

静脉采血，你扎止血带了吗？亲爱的护理同仁，静脉采血时，你扎不扎止血带呢？工作中那些静脉血管明显暴露的，不扎止血带也可以轻松完成穿刺，省时省力还省钱，关键是患者痛苦少，满意度高，还直夸护士技术好。而有时扎了止血带却是各种尴尬：患者紧张、疼痛甚至诱发晕针的发生；松开时针头移位、脱出，导致再次穿刺等等。到底这止血带是该不该用呢？接下来就让我们一起讨论讨论吧！扎止血带的弊端传统方法给患者扎止血带，将造成患者不同程度的不适感，一定程度上增加了晕针、晕血的潜在危险。回血后松解止血带，易导致针头滑脱、偏移甚至穿破血管而导致血流不畅、溶血及淤血。在规范采血操作前提下，扎止血带成为影响溶血的主要原因，使用不当会对部分检验结果造成影响，不能精确反映采血当时病人的生理状态。使用止血带增加了护士的工作量，消毒止血带费力又耗时。若使用一次性止血带，则会增加成本，造成浪费。不扎止血带的好处无止血带穿刺法进行采血，患者采血时间明显缩短，有效减轻患者的局部不适感，患者满意度显著较高，一次穿刺成功率、局部皮肤出血率、凝血率等显著优于传统方法，溶血发生率差异无统计学意义。 所以，护士在采集血标本时应酌情使用止血带，除非必须用止血带才能保证静脉穿刺成功，否则在静脉采血中应尽量不用止血带。 不扎止血带时，我们可以采用合适的手法和配合，以提高静脉穿刺成功率。不扎止血带的手法和配合（1）在无止血带的情况下，静脉穿刺时采血针头进入血管后针尾不易出现回血或回血量极少，可通过返折一次性采血针促使连接软管形成负压的方法以减少静脉穿刺成功后因压力不足造成的无回血现象，从而提高穿刺成功率。（2）在消毒穿刺部位皮肤后，采血人员于穿刺点上方6cm位置以食指、中指指腹给予患者垂直方向的压迫作用力阻断血流，同时指导患者握拳，利用骨骼肌收缩对于静脉瓣的挤压作用充盈静脉血管，达到良好暴露静脉血管的目的。（3）有条件者，可以使用红外静脉可视仪，在血管图像下穿刺采血。 对于患者血管暴露不明显，必须使用止血带时，我们又该如何做呢？基础护理学第六版中描述为：在穿刺部位上方（近心端）约6cm处扎紧止血带。采血毕，松止血带，迅速拔出针头，按压局部1-2分钟。WS/T 661-2020静脉血液标本采集指南中描述为：止血带绑扎在采血部位上方5cm～7.5cm的位置，宜在开始采集第一管血时松开止血带，使用时间不应超过1min。如某些情况止血带需要在一个部位使用超过1min，宜松开止血带，等待2 min后再重新绑扎。注：乳酸如使用静脉血检测（首选动脉血检测）宜在不绑扎止血带的情况下采血，或穿刺成功后松开止血带待血液流动至少2min后采集。 在临床工作中，对于血管条件差、肥胖以及需同时留置静脉留置针的患者，我们还可以这样做以提高穿刺成功率，减轻患者痛苦。（1）扎止血带的配合手法对于血管条件差，暴露困难的患者，先结扎止血带，手臂下垂抓握10次的血管结扎方法，静脉充盈所需时间短，很快就能满足穿刺需要。（2）双扎止血带的应用肥胖患者可以选择双扎止血带，在选中的静脉穿刺点上方(近心端)约6cm处扎紧止血带，待10秒后再在穿刺点下方(远心端)约10cm处扎紧另一根止血带，嘱患者握拳，提高静脉充盈度。（3）穿刺留置针同时采血使用止血带行留置针穿刺见回血后，应立即松放止血带，再妥善固定留置针，9～16秒后经留置针静脉采血，止血带松放时间，与体内血液经过一个体循环的时间一致，可有效地解除采血前止血带对血管的压迫。 总结综上所述，静脉采血时患者血管情况良好，能保证穿刺成功的情况下，护士尽量不用止血带, 可以采用合适的手法和配合，以提高穿刺成功率。对于血管暴露不明显、穿刺困难者，护士需要正确使用止血带，并配合适当的手法，以提高穿刺成功率。希望这次的讨论对您的临床工作带来帮助，以便于更优质、高效地完成工作，更好地服务于患者。 参考文献：[1]黎梅.无止血带穿刺法在门诊静脉采血中的应用[J].健康前沿,2018,27(6):263.[2]李为芳,王桂玲,于晓玲,等.3种静脉采血方法的应用效果比较[J].检验医学，2017,32(12):1132-1133.[3]段锦花,焦美艳,窦敏,等.无止血带静脉采血在体检中心采血室的应用[J].血栓与止血学,2018,24(5):847-848.[4]席悦,蔡凯旋. 止血带位置对静脉采血时静脉显露率采血成率及采血耗时的影响[J].实用医技杂志,2018,25(3):329-330.[5]白丽梅,傅常清,郭欣欣,等.止血带张力对浅静脉充盈度的影响[J].中华护理杂志,2000,35(10):587-588.[6]钱佳,郭利琴,姚春华,等.止血带的不同放松时机对血标本溶血及采血量的影响[J].中国乡村医药,2015(11):57-58.[7] 刘小玲,白燕芳,周淑明,等.当前护士静脉采血存在的问题和分析[J].岭南现代临床外科,2017,17(5):626-630.[8]汪磊.两种结扎静脉血管的方法对血管充盈度影响的对比[J].实用临床医学,2014(2):117-119.[9]李金莲,郑晓英,张少霞,等.双止血带结扎静脉采血法在门诊肥胖患者的应用效果[J].中国保健营养,2016,26(14):376-377.[10] 吴海玲.静脉采血中应用止血带对血检验结果影响的研究进展[J].医学美学美容（中旬刊）,2015(4):782.[11] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2017.2020.10.16

护理新技术——无痛导尿法根据记载，早在唐代，孙思邈就已经使用“葱管导尿法”为尿潴留患者解决排尿难题。但据现代数据研究，大约2/3的导尿患者会出现不同程度的不适感。因此，如何在导尿的同时减轻患者的不适感，应该是一个值得所有医护人员关注的问题。疼痛和机械性刺激不仅给患者带来不适感，部分患者还可能出现尿道平滑肌痉挛，使尿管插入变得困难，甚至是失败。反复地插入导尿管，对患者的身体和心理都会造成不同程度的伤害。此外，疾病会引发患者焦虑状态，脑干网状结构上行激活系统活化，可提高大脑皮质的觉醒程度，使其对疼痛信号的感知更加灵敏。现在此介绍一种无痛导尿术。用物准备：选择一次性导尿包、一次性10 ml注射器、复方利多卡因乳膏1支（共10 g）。患者指征：在进行操作前，需要注意患者是否符合留置尿管导尿的指征；有无尿道狭窄以及尿道损伤的情况；有无严重心血管系统、呼吸系统等严重器质性病变，有无精神方面疾病。排除标准：对酰胺类局部麻醉药过敏；先天性或特发性高铁血红蛋白血症患者；有尿道狭窄、尿道损伤及泌尿系感染；神志不清，有语言表达及交流障碍或存在精神方面问题的；拒绝接受操作。创新解决方案：进行导尿首次消毒后，再次打开导尿包，将复方利多卡因乳膏的无菌包装打开，垂直投入导尿包内，然后放置孔巾，二次消毒后，打开复方利多卡因乳膏，利用自带的推送尖嘴将乳膏挤入尿道，当乳膏溢出，则可以使用注射器往尿道内注入空气，起到助推作用，此过程需要使用5 g左右的乳膏。在待干期间，检查导尿管的完整性后，将剩余复方利多卡因乳膏由上往下挤在尿管表面。最后隔着无菌孔巾，操作者用手掌鱼际肌按摩患者会阴部位。男性患者还需操作者左手持无菌纱布包裹阴茎，提起阴茎使之与腹壁成60°。3~5 min后，持镊子夹导尿管，按照常规导尿法插入尿管。导尿管内见尿液流出后，再继续插入1～2 cm，充盈气囊后固定尿管。效果评价：至于导尿效果如何，我们可以按照以下标准进行效果评价 ：1、尿道黏膜损伤的判断以肉眼血尿为标准，凡术后出现肉眼血尿者均判为发生尿道损伤。2、详细记录并统计患者一次性置管成功情况（一次完成插管并导出尿液为成功，两次以上插管才导出尿液者为不成功），并计算成功率；3、将患者出现尿道疼痛的情况进行疼痛评分统计；（0、I级符合置管要求）参照世界卫生组织（WHO）疼痛程度分级标准：0级：无痛；Ⅰ级：轻微疼痛，有皱眉动作；Ⅱ级：明显疼痛，有咬牙、呻吟等；Ⅲ级：剧烈疼痛，病人大声喊叫。4、患者对护理人员留置尿管的满意度评价。病情观察：观察导尿前中后各10 min的血压、呼吸、脉搏，患者的疼痛反应。那究竟复方利多卡因乳膏在其中是如何发挥着巧妙作用的呢？原来，复方利多卡因乳膏为酰胺类局麻药，是能够从完整的皮肤渗透达到真皮层的浅表镇痛剂，其成分是利多卡因和丙胺卡因。而利多卡因是常用的局麻药，起效迅速，一般药效维持1.5 h；丙胺卡因是目前麻醉药中维持时效最长的药物，可达5 h以上，两者通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，起到局部麻醉的作用。两者合用成功解决了其他药品不能有效地渗透完整皮肤并达到长时间镇痛的难题，具有作用安全、起效快、麻醉维持时间长的优点。而且复方利多卡因乳膏是一种皮层局部麻醉剂，对尿道黏膜有局部麻醉作用，能有效减轻刺激和疼痛。而其乳膏制剂更具有可替代石蜡油的润滑作用，使用快捷有效，可松弛尿道括约肌，解除尿道痉挛，无痛效果好。无痛导尿术是一种新的尿管置入技术，操作简便。可以作为患者接受尿管置入的首选方法。可提高医院技术力量，创新护理专业操作，提高患者满意度，助力优质护理的深入开展。2020.09.25

站在患者角度体会静脉留置针在“钢针零容忍”的要求下，病区护士基本上做到为患者使用静脉留置针，能体现留置针明显的好处：在连续一段时间的输液治疗时，不用每天扎针，减少痛苦，特别对静脉条件不太好的老年患者更有优势。 对护士来说，已经用得非常得心应手的静脉留置针是平常不过的一项操作，但患者是怎么看待的呢？有一次，当我看到病房里几乎每一位患者的手臂或手背上都留置着一根或黄色或蓝色的注射针时，就问道：“你们喜欢用这根针吗，对平时活动有影响吗，有没有需要注意点什么呀？”他们一致的回答是：“有时会有回血，洗澡洗手都不是很方便，经常会担心，晚上睡觉怕掉了……”“哦！”我突然发现，静脉留置针在还是新技术的时候，宣教指导做得非常规范到位，病区的宣传栏里一张张色彩丰富、讲解详尽的留置针介绍；病房里一小本静脉留置针使用注意事项指导等；护士为患者注射时一一讲解相关知识。而现在因为使用非常频繁，显得太平常了，而其实，许多患者及家属，尤其是第一次住院的患者对留置针还是陌生的，心里还是发怵的，如果没有护士的指导根本就不知道应该如何与它“和平共处”？ 不久前，我因为身体不适也注射了一个留置针，换了一个患者的身份，我有了一些与以往不同的体会：1以前为患者注射时比较反感患者自己挑选静脉，而现在，我是患者了，我居然也开始对为我注射的护士提了要求：我平时洗手比较频繁，而且习惯用右手做事，请你给我注射在左手，而且是手臂，位置稍高一点，这样对我比较方便。（这就提醒我们站在患者的角度去理解，会发现对方提出的要求有时是合理的）2输液结束封管后，我经常观察留置针里是否有回血出来，一看到回血，我的心里就有点不舒服。我发现，我的左手只要一提东西一用力，哪怕打开饮料瓶盖时使用的一点力，都有可能会出现回血现象，于是我尽量不使用左手去做任何事。（这也提醒我们要充分给患者做好宣教是很重要的，哪怕只是生活中的一个小细节）3一旦出现回血，充分冲管是很有效的，我每次在睡觉前总会观察一下留置针，有时在针头末端会发现有一点微小的红色，就再次冲管后睡觉，第二天醒来发现真的挺安全的，一点回血都没有。（提醒我们在平时护理工作中对于患者身上发生的问题我们不要去忽略，要多动脑、勤思考、有改进）4夏天免不了要洗澡、洗手等，发现注射在前臂还是比较适宜的，只要在洗澡的时候用保鲜膜严实的包裹住前臂，快速洗完澡后立即取下保鲜膜擦干手臂，留置针外的敷贴密封效果还是蛮好的，通过保鲜膜和敷贴的保护，基本没有水浸湿到穿刺点处，比较放心。（提醒我们注意多观察患者的行为，患者有的时候会有好的处理方法和经验，把它广为宣传给其他患者会更有效）5平时因为有留置针的手臂上，总会有一点不舒适的感觉，不是疼痛，但总有一种异物感，所以时时刻刻提醒着自己这个手臂上有根针，做任何事事情时都要小心谨慎一点，那倒也是挺好的。 总结以上自己的体会，我觉得我们的病房护士在平时工作中要更好、更细致地做好规范的宣教指导工作，哪怕对我们护士来说是平时护理工作中平常或者微不足道的一些须知，但对于患者来说，特别是从来没有接受过留置针注射的患者及家属，这些看似简单而平常的指导工作，对患者来说恰恰是非常必需的。2020.09.18