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 帖子主题: [转帖]10 个案例 一句话令你茅塞顿开
 

[转帖]10 个案例 一句话令你茅塞顿开

来源:丁香园论坛作者:羟考酮

本文案例整理自丁香园论坛,感谢站友分享。临床工作中你是否也有类似经历呢?一句话令你茅塞顿开。
检验也有强人:白细胞高原来是激素惹的「祸」
一老年病人,肺部感染,具体体征忘了,总之很严重。来院后查血常规,WBC2.0,中性偏高。6 小时后再查,WBC12.0。医生急忙打电话来说不准。
旁边一同事听了,接过电话说:你的病人感染是不是很严重?
医生说:是!刚才用了激素,有休克征象。
同事拍了下桌子:这就对了!感染性休克病人,补体介导白细胞黏附于血管内皮,抽血的时候根本就抽不出来,使用激素之后,白细胞被激发下来了,当然高了。你不信等几个小时再查一下,更高。
几小时后查:WBC22.0。厉害!检验也有强人啊!
家属一句话  :原来是吗啡诱发哮喘
一急性心梗病人,胸痛厉害。给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重。束手无策之时,一病人家属说:患者年轻时也这样过。
恍然大悟:吗啡诱发支气管哮喘,地塞米松 20 mg 搞定。
耳鸣不适:停茶碱后缓解
一病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症状消失。奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应。
茶碱不良反应:茶碱的毒性常出现在血清浓度为 15~20 μg/mL,特别是在治疗开始,早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等;当血清浓度超过 20 μg/mL,可出现心动过速、心律失常;血清中茶碱超过 40 μg/mL,可发生发热、失水、惊厥等症状,严重的甚至呼吸、心跳停止致死。
凡是想到的都要问一问:补钾之前多考虑
一急诊诊断上感的病人,感冒几天了,只在私人门诊输液,但是这几天输液时要吐。我就有点不明白了。继续问下去,他说经常会觉得不舒服去输液,全身没劲。查体发现皮肤弹性差,干燥,体型消瘦面色灰暗,似乎还很黑。难道是 Addison 病?按一般的想法几天不吃,又有呕吐,补液应该没错。
把他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题。结果令我惊喜:半年没有过性生活了。急查电解质,结果:K 6.9 mmol/L,Na 113 mmol/L。
汗哪!要是给他补了钾不就要心跳停了嘛!他就是因为在补液(钾)时出现的呕吐。后来经过内分泌科会诊就是这病。之前 3~4 年里他四处求医,这症状被很多医生忽视了。最后去上级医院内分泌科看去了。
体会:这一次告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处。在这之前我没见过此病,只是在看书时注意了一番,再加上我收治过一个席汉氏的病人,对这个有一点认识。
凡事不能想当然:降糖之前先测血糖
遇到一急诊病人,男,58 岁,病人抬入医院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30 mmHg。
追问病史,糖尿病 10 年了,无其它病史,自认为是糖尿病酮症酸中毒,应立马降糖补液治疗,但转念又想,这么严重的病人,还是请示一下主任吧。立即打电话,主任说:「别急,先查血糖,很可能是低血糖休克」。啊?立马查血糖:1.1 mmol/L!立即给 10% GS 静滴 +50% GS 静推,病人渐清醒,好转。
再问病人,自述自已长期自测血糖,自已注射胰岛素治疗,用多少家属也不知道。
总结:凡事不能想当然!原来是胰岛素用多了。
格列齐特未停:问诊用药史不可忘
病房有一位老年晚期肿瘤患者,近几日出现咳嗽气急症状。胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重,脸色苍白,大汗,伴咳带红色血丝白色粘痰。血压 155/88 mmHg,心率 160 次 / 分,要后仰半卧位,双下肢无水肿,考虑为急性肺部感染诱发急性心衰。经强心利尿扩血管吸氧,吗啡降氧耗,甚至无创通气都用了,还是没有缓解。本身就是晚期患者,就和家属谈话也准备放弃。
这时一位护士说了一句「格列齐特有没有停?」才想起患者原有糖尿病,一直在用格列齐特,病情加重,胃口差了,药却没停。赶紧查血糖 1.1 mmol/L,还是用了大量激素后,背心直冒汗。
患者是两天后去世的,总体病情是无法挽回的,但心里仍感内疚。
有酒味并非都醉酒:查体问病史莫大意
急诊值班,120 拉来一个喝多的。患者 50 多岁,男性,满身酒味,来时候意识不清。太忙了,也没仔细查体,给 2 支纳络酮、1 瓶糖,就去处理别的患者了。
30 分钟后,护士去换药回来和我说:感觉这个人不象喝多!我犹豫了一下,放下手边的活去仔细查体,右侧巴氏征阳性。赶紧送去做头颅 CT,结果回来是脑出血。
体会:差点误诊!多亏护士的提醒!以后查体问病史,再也不敢大意了!
有机磷中毒问病史不详:用药过量致阿托品中毒  
某日,急诊送来一年轻女性,家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品 10 mg 后收入院。入院后见病人无阿托品化,继续用阿托品 10 mg q2 h 静脉注射,结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足,增加剂量至 25 mg  q 15 min。患者出现高热、抽搐,考虑阿托品中毒,减量后患者渐清醒。问其所喝量,只是一小口而已。
经验:不要过分相信家属提供的情况,患者清醒的话,尽量向其采集资料,再向家属求证,必要时向患者交待利害关系;要注意药物的个体耐受差异,情况不明时要反复思量,分析所有可能的原因,不要一条道走到黑。
问病史方知停药反应:补激素效果不错出院
一女性患者,系乳腺癌术后一年,右侧胸膜转移,包裹性胸腔积液,胸闷气喘咳嗽,入院后经对症治疗这些症状均有好转。但患者自入院后一直有恶心呕吐、腹泻,查大便常规正常。患者每天只能进食少许无渣流质。后经仔细询问病史,患者有类风关病史,服用激素近六年,入院前 30 天自行停用,停用时的剂量为 5 mg Bid。考虑与长期口服激素导致皮质功能减退,突然停用后引起一系列的症状,当天给予地塞米松 10 mg 后症状当日既有明显好转,后给予小剂量强的松 5 mg qd 口服效果不错,出院回家。
提醒: 停药反应是指长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理,要注意可能出现的以下现象。
胃复安致锥体外系反应? 问病史一定要仔细
急诊值班时碰见一 29 岁的女病人,嘴角右偏,伸舌右偏,自诉白天出门活动后出现言语不流利,双眼上翻,头颈左侧倾,既往无癫痫抽搐病史。查体无阳性体征,查头颅 CT 未见异常。后追问病史,近两日因恶心,在诊所就诊给了一些药物,口服两次后出现的症状。追问药物名称,只是说一些白色药片,百思不得其解。后经同事提醒是否系「胃复安」引起的锥体外系反应?豁然开朗,看来追问病史一定要仔细。
提醒:胃复安不良反应:
1. 较常见的不良反应为:昏睡、烦燥不安、疲怠无力;
2. 少见的反应有:乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动;
3. 大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应 (特别是年轻人),可出现肌震颤、发音困难、共济失调等;
4. 用药期间出现乳汁增多,由于催乳素的刺激所致。
参考文献:
1.《2011 糖皮质激素类药物临床应用指导原则》

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