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[转帖]产科夜班攻略之—夜班遇见妊娠期高血压疾病

来源:丁香园作者:吴姗姗

我们首先要学会识别有各种产科合并症的高危孕产妇,这点是很难的,这里给大家几个小小的建议。妊娠合并内科疾病时,我们第一反应是需要知道内科疾病需要做哪些相关检查,结合产科的情况,迅速的把需要做的相关检查开好医嘱以及相应的检查申请单,如果记不住,就准备一个「葵花宝典」,把平时常见的妊娠合并内科疾病需要做的相关检查记录在笔记本上,随身携带,需要时翻开你的笔记本就一目了然了。如果觉得自己没有把握处理这类病人,记住你的「救命绳」——及时请示汇报上级。
那么,我们产科常见的高危急症合并症时该如何去应对呢?下面我们将从妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥进行介绍。下面先看第一种疾病,夜班遇到妊娠期高血压疾病。
妊娠期高血压疾病
根据血压出现时间、有无蛋白尿、有无其他器官或系统受累等情况,妊娠期高血压疾病可分为:1. 妊娠期高血压;2. 子痫前期和子痫。 3. 妊娠合并慢性高血压;4. 慢性高血压并发子痫前期。
注意事项:对于高血压的患者,要注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现,有无妊娠期高血压疾病史,了解患者此次妊娠后高血压、尿蛋白等症状出现的时间和严重程度,有无妊娠期高血压疾病家族史。
妊娠期高血压应进行以下常规检查和必要时复查:血常规、尿常规、尿蛋白定量、肝功能、肾功能、心电图、产科超声检查,必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等检查,有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。
子痫前期及子痫:视病情发展和诊治需要酌情增加以下检查项目:眼底检查、电解质、超声等影像学检查肝肾等脏器及胸腹水情况、动脉血气分析、心脏彩超及心功能测定、胎儿超声检查、头颅 CT 或 MRI 检查。
处理:妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况,适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。
镇静:可睡前口服地西泮 2.5~5 mg,或 2~3 次 /d;必要时地西泮 10 mg 静脉注射(>2 分钟)。
降压:收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg 的高血压患者可应用降压药,目标血压:孕妇未并发器官功能损伤,收缩压应控制在 130~155 mmHg 为宜,舒张压控制在 80~105 mmHg;孕妇并发器官功能损伤,则收缩压应控制在 130~139 mmHg 为宜,舒张压控制在 80~89 mmHg,降压过程力求血压下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于 130/80 mmHg,以保证子宫 - 胎盘血流灌注。
在出现严重高血压,或发生器官功能损害如急性左心室功能衰竭时,需要紧急降压到目标血压范围,注意降压幅度不能太大,以平均动脉压(MAP)的 10%~25% 为宜,24~48 h 达稳定。常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等,如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:拉贝洛尔、酚妥拉明,孕期一般不适用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
1.  拉贝洛尔用法:50~150 mg,口服,3~4 次 /d;静脉注射:初始剂量 20 mg,10 min 后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量 80 mg,直至血压被控制,每日最大总剂量 220 mg;静脉滴注:50~100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250~500 mg,根据血压调整滴速,血压稳定后改口服。
2. 硝苯地平用法:5~10 mg 口服,3~4 次 /d,24 h 总量不超过 60 mg,紧急时舌下含服 10 mg,但不推荐常规使用。缓释片 20 mg 口服,1~2 次 /d。
3. 酚妥拉明用法:10~20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100~200 ml,以 10 μg/min 的速度开始静脉滴注,应根据降压效果调整滴注剂量。
还有其他降压药物的用法,因临床不常用,这里就不一一列出了。
硫酸镁防治子痫用法
1. 控制子痫抽搐:静脉用药负荷剂量为 2.5 g,溶于 5% 葡萄糖溶液 40 ml 静脉推注(15~20 分钟),或 25% 硫酸镁 20 ml 加入 5% 葡萄糖溶液 100 ml 中快速静脉滴注,30 min 内滴完,继而 1~2 g/h 静脉滴注维持,或者夜间睡眠前停用静脉给药,改用肌肉注射,用法为 25% 硫酸镁 20 ml+2% 利多卡因 2 ml 臀部肌肉注射。24 h 硫酸镁总量 25~30 g(Ⅰ-A)。
2. 预防子痫发作:适用于重度子痫前期和子痫发作后,负荷剂量 2.5~5.0 g,维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整,一般每天静脉滴注 6~12 h,24 h 总量不超过 25 g;用药期间每天评估病情变化,决定是否继续用药;引产和产时可以持续使用硫酸镁,若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能;产后继续使用 24~48 h。
3. 若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊,建议启用硫酸镁治疗。
4. 硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时,为避免长期应用对胎儿(婴儿)改水平和骨质的影响,建议及时评估病情,病情稳定者在使用 5~7d 后停用硫酸镁;在重度子痫前期期待治疗中,必要时间歇性使用。
使用硫酸镁时要注意监测血清镁离子浓度,要注意观察呼吸、尿量及膝反射,以防镁离子中毒。
利尿剂的应用:子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿,除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹水、分娩失血)使血液明显浓缩,血容量相对不足或高凝状态。当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时,可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
纠正低蛋白血症:严重低蛋白血症伴有腹水、胸水或心包积液着,应补充白蛋白或血浆,同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。
促胎肺成熟:孕周<35 周并预计在 1 周内分娩的子痫前期孕妇,均应予以促胎肺成熟治疗,用法:地塞米松 5 mg 或 6 mg,肌肉注射,q12 h,连续 4 次,或倍他米松 12 mg,肌肉注射,qd,连续 2d。
终止妊娠时机和方式
1. 妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后。
2. 重度子痫前期孕妇:妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠,孕 26 周至不满 28 周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以进行期待治疗。孕 28~34 周,如病情不稳定,经积极治疗病情仍加重,应终止妊娠;如病情稳定,可以考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。大于孕 34 周孕妇,可考虑终止妊娠。
3. 子痫:控制病情后即可考虑终止妊娠。
终止妊娠指征:重度子痫前期发生母儿严重并发症着,需要稳定母体状况后尽早在 24 h 内或 48 h 内终止妊娠,不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性或部分性 HELLP 综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。当存在母体器官系统受累时,评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机:例如血小板计数<100x10^9/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等,可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。总之,母体因素和胎盘 - 胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素。
终止妊娠方式:
阴道分娩:病情稳定,宫颈成熟,估计引产能够成功已临产者,不存在其他产科剖宫产指征者,可以选用阴道分娩。
剖宫产:病情重,不具备阴道分娩条件者,宜行剖宫产术。
分娩期间的注意事项:1. 密切观察自觉症状;2. 监测血压并继续降压治疗,应将血压控制在<160/110 mmHg;3. 监测胎心率变化;4. 积极预防产后出血;5. 产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物。
子痫的治疗原则:
1. 控制抽搐  ①可用安定 10 mg 缓慢静脉注射,继之以安定 20 mg 加入 5% 葡萄糖 250 ml 中缓慢静滴,根据病情调整滴速;②或用硫酸镁,用法同重度子痫前期。③硫酸镁控制抽搐效果不佳者可考虑使用冬眠合剂Ⅰ号,冬眠合剂由氯丙嗪(50 mg)、哌替啶(100 mg)和异丙嗪(50 mg)组成,通常以 1/3-1/2 量肌肉注射,或以半量加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml 静脉滴注,根据病情调整速度。
2. 纠正缺氧和酸中毒
3. 控制血压
4. 终止妊娠  停止抽搐 4-6 h 未能分娩者急行剖宫产。
5. 降低颅内压 置患者于 30 度半卧位,现常用速尿 20 mg 静脉注射。
6. 必要时作介入性血流动力学监测(CVP)。
7.24 h 内常规用地塞米松 5-10 mg,莫斐管内滴注,以减轻脑水肿。
8. 产后如仍不清醒,无反应,注意与脑出血鉴别,可行 CT 检查。
9. 神经反射监护。
10. 其他治疗原则同重度子痫前期。
产后处理:重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少 24-48 h,预防产后子痫;注意产后迟发型子痫前期及子痫(发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫)的发生,要每天监测血压,如产后血压升高 ≥ 150/100 mmHg 应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物。注意监测及记录产后出血量,孕妇重要器官功能稳定后方可出院。
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