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 帖子主题: [转帖]医生还未到场,患者危在旦夕,你怎么办?
 

[转帖]医生还未到场,患者危在旦夕,你怎么办?

2017-11-09 19:35 来源:丁香园作者:​纳洛酮

这,就牵涉到了护士的处方权问题。
话题分享
@loveyou-1110:我是一名神经科的医生。夜班,两名患者先后出现了危急,都是「脑出血」的病人,一名是已经稳定后转到普通病房的,一名是 ICU 里还未停病危医嘱的……这时我去抢救先出现情况的病人去了,打电话叫人还是请患者家属帮忙的。后面的一名患者就没法处理,和我一起值夜班的是个老主管护师。
这时护士有无权力,换句话说可不可以在医生不在现场的情况下应用抢救药物??比如说呼吸兴奋剂和强心药等?
案例重现
13:30,急诊大厅匆匆跑来两个年轻人:「快!有人过敏了!」值班护士、护士长赶紧拉着平车出去接诊,只见一个 20 多岁的年轻人被人抬出车外。患者神志不清、面色紫绀、大汗淋漓,病势危急!她们一边把患者安置到抢救床上吸氧,一边呼叫医生,医生正在午休!
过敏性休克!?护士长立即推出抢救车,拿出肾上腺素,焦急地等待着医生的到来。
一旁的护士迅速连上监护仪,血压 52/30 mmHg,确是过敏性休克!
「肾上腺素 0.5 mg 肌肉注射!」,闻讯赶来的医生立即下达口头抢救医嘱。
肌注时,护士长看到该患者背部、腰部出现大片密集的荨麻疹……典型的过敏性休克。与此同时,护士也迅速用生理盐水为患者建立静脉输液通道,遵医嘱用药……患者血压逐渐回升,口唇渐渐变得红润,身上的荨麻疹、红斑也慢慢平复、消失……约 2 h 后,患者神志渐清醒,抢救成功。
上述案例和话题,说到了紧急情况下,患者危急,医生又不在场,急需用药,而护士却不能为患者用药的问题。
患者危在旦夕,医生还未到场,护士可以做什么?
《护士条例》第十七条:护士在执业活动中,发现患者病情危急,应当立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命,应当先行实施必要的紧急救护。
由此得出,护士在紧急情况下为抢救垂危患者生命,在医生未到之前,应当先行实施必要的紧急救护。紧急救护通常是:吸氧、监护、开放气道、心肺复苏等……
记住,国家法律条文可以看出,护士只可以紧急救护,不可以自行用药!
但在护理人员的教科书《护理基础学》中,青霉素过敏试验及过敏反应的处理急救措施:
1. 立即停药,协助患者平卧,报告医生,就地抢救。
2. 立即皮下注射 0.1% 盐酸肾上腺素 1 mL,小儿剂量酌减。症状如不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射该药 0.5 mL,直至脱离危险期。
3. 给予氧气吸入,改善缺氧症状。呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸,并肌注尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管插管,借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时,应尽快施行气管切开。
4. 根据医嘱静脉注射地塞米松 5~10 mg 或将琥珀酸钠氢化可的松 200~400 mg 加入 5%~10% 葡萄糖溶液 500 mL 内静脉滴注;应用抗组胺类药物,如肌注盐酸异丙嗪 25~50 mg 或苯海拉明 40 mg……
大家看好了!按照抢救流程的顺序,我们可以看到,确定患者是过敏性休克的情况下,护士在呼叫医生的同时,要就地抢救,此时的抢救「神药」——肾上腺素的应用,是未说明「据医嘱」的!后续用药,则清楚明白的告诉我们:要「根据医嘱」。
急危重患者抢救,一方面值班医生分身乏术,另一方面,有个经验丰富的老主管护师,最主要的,是病床上急需救治的危重患者!此时此刻,如果护士有处方权,抢救药及时的用上。
@AAA:护士处方权值得期待!重症医学的老护士相当于半个住院医。
@zhuyapig:开放处方权,是护理专业发展的方向,一个有经验的护士,胜过主治医生,我深有体会。
@zhangyag:护士处方权值得期待!重症医学的老护士相当于半个住院医!
此时此刻,护士抢救时立即应用肾上腺素,是否可以在医生到来之前?
因为,大家都知道,国外市面上有售的肾上腺素针,则是患者自己就可以操作的。护士是患者病情的第一掌握者,教科书上不是也没有说用肾上腺素前,要「遵医嘱」。
且慢!
@目标:处方权是把双刃剑,既可以治病,更可以致命。护士必须掌握生理学,药理学,毒理学,诊断学等基础知识才有可能拿到最基本的药品处方权。
@dwan: 新加坡,香港,韩国,台湾,这四处普遍专科护理水平比较成熟的地方,其法律都不放药物处方权与资深护士。
《医师法》第三十九条:未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的,由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔,没收其违法所得及其药品、器械,并处十万元以下的罚款;对医师吊销其执业证书;给患者造成损害的,依法承担赔偿责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
国内抢救过敏性休克时应用肾上腺素的正确姿势:还停留在医生下医嘱(常常是口头医嘱的形式),护士执行医嘱的状态。
案例解读
护士处方权是指护理人员在临床实践中被授予开具药物和相关检查的权利,以缓解初级保健医生短缺和医生诊费高等问题。先来看看国外开放处方权的做法。
处方护士的资格认证:
美国、加拿大、澳大利亚要求处方护士是具有硕士或博士学历的高级实践护士(advanced practice nurse,APN)。
美国高级实践护士有 4 个主要角色:开业护士(CNP)、临床护理专家(CNS)、注册麻醉护士(CRNA)和注册助产士(CNM),所有的 CNP 和 CRNA 都拥有处方权,部分州的 CNS 和 CNM 拥有处方权。
加拿大的 APN 主要有 CNS 和 NP 两类角色,其中 NP 拥有处方权。澳大利亚的 APN 则一般是指 NP,也拥有处方权。
美国、加拿大和澳大利亚都在 APN 的研究生课程中设置了体格检查、病理生理、高级药理等必修的课程,此外,申请处方权的护士还需参加额外的药物处方权相关课程和相应的临床实习。
护士处方权的实施
1. 护理处方权的实施是有权限的
英国、加拿大、澳大利亚、美国限定具有处方权的护士在其自身执业范畴或专科领域内开具处方,初级保健领域的 CNP 所开具的药物处方集中在慢性病管理方面;而急诊和急重症病房的 CNP 所开具的处方以临床诊断处方、急救药物处方、消炎镇痛药物处方为多。
2. 护士处方以医生的诊断为前提
尤其是非独立处方,处方护士要在医生诊断的基础上开具药物和非药物处方。
3. 在患者疾病轻微并在社区医院就医的情况下实施
独立处方护士虽然是全权负责患者的临床评估诊断并开具处方,但是在患者疾病轻微并在社区医院就医的情况下实施的。一旦处方护士不能诊断患者的健康问题或患者病情严重时,则应该建议患者去上一级医院就医或报告医生。
4. 处方护士与处方医生工作上有联系或需要医生指导
应该在医生的同意下开处方或与医生合作开处方;而在患者病情危急时,即使没有经过处方权认证的护士也应该实施处方权,但需要对紧急情况进行界定。
从中,我们可以看出,获取护士处方权,没这么简单!
国外护士独立或者合作性的处方权,都是有前置条件的。处方权的扩展,也是一个渐进的过程。需要法律框架、护理行业协会规定,有政府的参与,有相关部门制定监管标准。处方权获得后,必须强调个人责任和法律后果。
国内处方权的现状与展望
当下,我国的护士处方权尚未起步,护士申请处方权的资质、处方权的培训与认证、处方权的内容等尚无标准。我们在期待扩展护士处方权的同时,也要看到对护士提出的更高要求和标准。
近日,北京大学护理学院「未名护理」发布了一条消息:该校已将试点培养「Nurse Practitioner(NP,开业护士)」提上日程,开国内「高级执业护师」培养之先河!这意味着,未来国内的护士们,不仅有机会承担开业护士的职责,甚至很可能有望拿到期盼已久的处方权!
护士的处方权还有漫长的探索道路,我们期待着,可以借鉴国外护士处方权的实施经验,从国家层面制订并发布相关政策,从医院层面制定相关的实施细则;选取部分医院对护士处方权进行试点运行;加快高等护理教育的发展,提升临床一线护士的学历等,最终推进我国护士处方权的实施。
参考文献
1. 基础护理学 / 李小寒等主编.-5 版.- 北京:人民卫生出版社,2012.8
2. 护士条例.2008.5.12
3. 医师法.1999.5.1
4. 国外护士处方权的实施及对我国的启示. 中华护理杂志 2017,7 期(764-767)

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