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糖尿病酮症酸中毒合并心衰患者的容量管理

文章来源:中华现代护理杂志 作者:张杰 编辑: 发布时间:2021-11-07
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),是一种糖尿病急性并发症,也是内科常见急症之一。


由于体内胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当增高,出现代谢严重紊乱,形成高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的综合征。

 

首要处理方式为尽快补液

 

但是极速补液极易诱发或加重心衰,DKA合并心衰时,机体处于高分解代谢和低合成代谢状态,患者可出现持续负氮平衡、低蛋白血症、高血糖,全身炎症反应造成毛细血管渗漏,补充的大量液体集聚在第三间隙和组织间,引起组织水肿,死亡率为10%~15%。


因此,如何在快速补液的同时避免急性心衰,至关重要。



病例介绍


患者,女,74岁,既往史:高血压病史20余年,糖尿病病史20余年,脑梗死病史11年,冠心病、心衰病史11年余,行冠脉支架植入术3次。


2020年04月27日,在气管插管全麻下行左侧人工股骨头置换术,2020年04月28日因“心力衰竭”由脊柱外科转入ICU。


转入后,T 37.5℃,P 150次/分,R 27次/分,BP 119/50 mmHg,鼻导管吸氧3 L/min,脉搏血氧饱和度98%。


心脏彩超示:左房轻度增大(LA 35 mm,RV 25 mm,LVD 35 mm,EF 55%),主动脉瓣轻度返流,二尖瓣轻度返流。B超示:双侧胸腔积液,BNP 790 pg/ml。


血气分析示:pH 7.32,BE -13.37 mmol/L,血糖17.7 mmol/L,血酮体(+++),补充诊断“糖尿病酮症酸中毒”。



护理过程及转归


4月28日



患者转入,血糖17.7 mmol/L,血酮体(+++),谵妄,烦躁,呼吸急促。


予纠酸、降酮、利尿、镇痛、镇静、抗感染、控制心率、纠正电解质紊乱等对症支持治疗,补液治疗。


根据血糖水平调整胰岛素泵速,将血糖控制在10 mmol/L以下。


BNP 790 pg/ml,持续监测CVP 5~7 cmHg,入量5 250 ml,出量2 450 ml,随机血糖8.5~11.7 mmol/L。



4月29日



患者神志清、精神可,血酮体(+),继续予5%葡萄糖注射液+胰岛素降酮体治疗,抗感染,利尿,维持水、电解质平衡。


予速尿3 mg/h静脉泵入,去甲肾上腺素0.15 µg/(kg.min)静脉泵入,维持收缩压130 mmHg以上。


BNP 12 219.7 pg/ml,CVP 8~10 cmHg,入量2 400 ml,出量4 310 ml,负平衡1 910 ml,随机血糖8.0~9.6 mmol/L。


患者BNP、CVP升高,持续予利尿剂减轻心脏负担。


4月30日


复查患者酮体转阴,病情稳定,遵医嘱停速尿、胰岛素持续泵入,继续补液治疗。


CVP 2~6 cmHg,入量2 620 ml,出量2 990 ml,负平衡369 ml,随机血糖7.5~9.0 mmol/L,一般状况可,主诉无胸闷、气喘等不适。


5月1日


酮体再次转阳,请内分泌科会诊,遵会诊意见予胰岛素1 u/h持续小剂量泵入,同时予5%葡萄糖注射液500 ml+胰岛素6 u+10%氯化钾注射液10 ml静滴(降酮治疗),复方氯化钠补液治疗。


11点左右患者突发气喘,呼吸困难,脉搏血氧饱和度91%,R 32次/分,肺部湿啰音。


BNP 10 021 pg/ml,CVP 6~9 cmHg,考虑左心衰,遵医嘱予无创呼吸机辅助呼吸(NIV模式)。


予重组人脑利钠肽20.8 µg/h静脉泵入(改善心功能),速尿5 mg/h静脉泵入。


入量2 795 ml,出量5 045 ml,负平衡2 250 ml,随机血糖8.6~12.3 mmol/L。


5月2日


患者无胸闷、气喘,一般状况可,继续降酮、利尿、补钾治疗,


血气分析示钾离子浓度3.0 mmol/L,CVP 4~5 cmHg,入量3 080 ml,出量3 590 ml,负平衡510 ml,随机血糖7.6~8.9 mmol/L。


5月3日


白蛋白偏低,予白蛋白输注,补充胶渗压,缓解水肿。速尿、胰岛素持续静脉泵入。


入量2 220 ml,出量3 380 ml,负平衡1 160 ml,累计负平衡3 399 ml,CVP 2~5 cmHg,随机血糖4.3~8.6 mmol/L。


5月4日


病情好转,神志清,T 37.2℃,R 25次/分,BP 130/55 mmHg,HR 108次/分,脉搏血氧饱和度97%,转心内科继续治疗。




反思总结


01

DKA抢救关键是快速补液

测量CVP是临床常用的反映心脏前负荷的依据,每两小时监测1次,根据其大小限制输液速度;BNP与心衰程度呈正相关性发展。


因此,综合分析BNP与CVP相关性可以更明确地反映心脏的容量状态,更能反映心功能的改变并指导DKA的临床补液治疗。


补液治疗:首先按患者体重(kg)的10%估算DKA患者的失水量,而后补液。遵从先快后慢的原则,前4 h输入总失水量的1/3~1/2,在前12 h内输入4 000 ml左右,达输液总量的2/3,其余部分于24~28 h内补足。一般情况,每日补液总量不超过5 000 ml 。


02

判断患者容量状态方法

视:观察患者有无呼吸困难。呼吸困难说明容量超负荷;皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷提示容量不足。


触:水肿是评估容量负荷体征的最直观方法,多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿。肝脏或肾功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲减等会加重水肿程度,需监测水肿程度及范围。双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体潴留形式。


听:肺部啰音。


测:监测患者体重、尿量,入量大于出量、体重增加提示液体潴留。血压下降、心率加快,可能是容量超负荷引起心衰加重,也可能是有效血容量不足;超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。



03

被动抬腿试验

患者不明原因心率加快,怀疑血容量不足,且无CVP等血液动力学监测手段,可进行被动抬腿试验。


评估患者病情及意识状态,对清醒患者做好解释;

将患者床头抬高45°,使患者处于半坐卧位2~3 min,观察并记录患者心率;

将患者床头摇平,使患者处于平卧位,被动抬高患者双下肢45°,观察并记录患者心率。


若患者心率明显下降10%左右,则说明患者存在血容量不足,应予补液。

若患者心率未见明显变化,应寻找其他原因。

若患者心率明显增加,说明患者心功能不良或容量相对过多,应予抬高床头、置于半坐卧位。


作者:张杰

单位:聊城市第二人民医院,山东

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