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将叙事护理应用于患者主要照顾者中,是否可行?

文章来源:中华现代护理杂志 作者:张学华,等 编辑: 发布时间:2021-09-27

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前国内终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方式。


终末期肾脏病患者需要长期的治疗和健康照护,这往往使得家庭成员承担着患者的主要照顾任务,长期繁重的照顾工作会给照顾者带来沉重的照顾负担,不仅损害其身心健康、导致其照顾能力和质量下降,甚至有可能成为潜在的患者。


另外,长期照顾还会导致照顾者心理压力增加、负性情绪积累,表现出更高的焦虑、抑郁水平。


叙事护理是护理人员通过倾听患者的故事,提取关键信息,帮助患者重构生活经历和疾病体验,发现护理要点,对患者实施针对性的护理干预的一种实践模式,具有可操作性强、效果好、成本低廉等特点。


但其在照顾者群体中较少应用。


本研究对血液透析患者的长期主要家庭照顾者实施叙事护理,并观察3个月,具体步骤如下:


观察组干预

人员准备


组建“关爱血透照顾者”叙事护理小组。


成立叙事护理小组,聘请国内知名叙事护理专家为小组成员进行培训,目前成员共67名,均具备实施叙事护理的能力。


从原有叙事护理员中选拔5名沟通能力强、有心理咨询师证书的成员加入“关爱血透照顾者”叙事护理小组,负责对观察组的血液透析患者的主要照顾者进行心理干预。


观察组血液透析患者照顾者共60名,使用随机数字表法将其随机分为5组,每组12名,每组对应1名叙事护理员。


该叙事护理小组组长由肾病科护士长担任,负责叙事护理实施过程中的督导和质控;副组长由透析室护士长担任,负责协调血液透析照顾者,提前与叙事护理员预约时间。


观察组干预

实施过程


叙事护理员关注研究对象,以尊重、理解、好奇、谦卑的心态进入研究对象的故事,了解其目前存在的主要问题、理解其痛苦情绪,探索导致目前困境的主要影响因素、文化背景、宗教信仰、家庭成员、工作现状和经济条件等,与其建立信任关系。


综合应用外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件5大叙事护理核心技术对研究对象进行一对一的叙事护理干预。


每次干预时间45~60 min,实际干预次数根据研究对象的情况做调整。


以一位生活完全不能自理的血透患者的长期主要家庭照顾者为例,叙事过程如下:


#1

外化:帮助研究对象将自身从问题中分离开来,让其知道问题自己是两个不同的个体。


可采用命名的方法,如研究对象告诉叙事护理员,自己多年来就像背着一个大包袱行走,想停下喘口气都不行。


叙事护理员抓住“大包袱”这个关键词,并以这个目前最困扰来访者的心理状态命名,强化问题与自己无关的意识,实现将人和问题分开


#2

解构:探索研究对象存在的问题或特殊行为背后的社会文化脉络,帮助研究对象跳出受主流文化影响的固有思维,可从询问来访者的问题对其造成的影响、影响的大小、影响产生的原因、如何能让影响变小等方面开展。


在本案例中,叙事护理员询问:“这个‘大包袱’是怎么出现的?什么时候出现的?它出现时你有什么感受?你在做什么?这个‘大包袱’对你产生了什么影响?你觉得怎样才能让这个‘大包袱’离开你?”等。


这些问题作为解构的关键环节,并不需要全部问出,而是根据来访者的回答以及叙事护理员对来访者目前心理问题的了解程度,循序渐进,有需要时问出。


来访者在叙事护理员的引导下,逐步暴露出产生心理问题的深层原因,暴露出隐藏在社会文化脉络下的自我评价认知结构,为接下来的改写过程做铺垫


#3

改写:引导研究对象从痛苦的经历中找出积极的正向的事件作为例外事件,将几个例外事件串联起来,组成支线故事,替代主线故事。


如果能从来访者的倾诉中找出例外事件,叙事护理员可以此为挖掘点,引导来访者对自己做出正向评价,再将正向评价迁延到当前事件中形成行动方案


如果研究对象在叙述中未提及例外事件,叙事护理员可通过询问的方式,帮助来访者寻找例外事件。


叙事护理员问:“在照顾患者的这些年,有没有什么时候让你觉得身上的包袱没那么重了?”


来访者回忆了一会儿才回答:“我老公没有生活能力,更不可能照顾二老,所以我婆婆是自己照顾年迈的公公,也从来不麻烦我们,还总是说他们家能娶到我这样的儿媳妇,是他们八辈子积累的福气。”


叙事护理员问:“在你婆婆看来,你是个什么样的人?”“这些年你尽心尽力地照顾丈夫,通过这件事,你认为你自己是什么样的人?”


通过他人评价和自我评价,引导来访者形成正向的自我认同,再通过“具备这样优秀品质(具体的品质)的你,在现在这种状态下,会怎么做呢?”引导来访者将正向的自我认同迁延到当前生活事件中,形成行动计划,最终完成改写。


#4

外部见证人:根据研究需要,在征求研究对象同意的前提下,邀请研究对象的家属或者其他重要的人,旁观叙事过程,给予研究对象心理支持和鼓励。


#5

治疗文件:叙事护理员借助某种工具强化研究对象的信念,以达到治疗的目的。


治疗文件的形式多种多样,可根据研究对象的性格,给予小册子、奖状、影音资料或发微信朋友圈等。


在此事例中,叙事护理员和来访者约定,如果整1 d心里都没有负担就在墙上贴1个小红旗,连续3个小红旗可兑换1个爱心,1个月后一起来看看一共获得了多少红旗和爱心,借助小红旗和爱心强化来访者战胜目前困境的决心。


观察组干预

讨论

#1

通过叙事护理干预,MHD患者主要照顾者逐渐接受主要家庭成员进行血液透析且需要长期照顾这一事实,尝试在完成日常照顾任务后给自己一个正向的自我评价,并鼓励自己。


将这种正向的自我评价迁延到日后照顾中,不再将照顾血液透析患者当作负担,而是转化为一种超越自我、实现自我价值的过程。

#2

本研究中,叙事护理员在与MHD患者主要照顾者交流中发现,相当一部分照顾者担心患者的预后和医疗费用,甚至将自己和“焦虑”画等号。


叙事护理员使用沟通技巧,引导MHD患者主要照顾者尽情宣泄情绪,并用命名的方式将人与“焦虑”分开,让其认识到“人人都是自己的问题专家”。


叙事护理员站在照顾者的角度,帮助其缓解焦虑情绪,告诉其可以通过申请低保、大病救助、办理医保等方式寻求社会的援助,从而减轻经济压力。

#3

在本研究中,叙事护理员营造温馨安静的环境,让MHD患者主要照顾者将悲伤、压抑、痛苦的情绪彻底宣泄出来,在其哭泣时给予适当安慰;


用真诚、温和的语言引导照顾者多角度思考叙事内容,探寻生命存在的意义;


告诉照顾者生老病死是生命的自然过程,虽然我们不能改变家人患病的事实,但我们可以通过贴心的陪伴、温情的照顾让家人的生命质量得到提升。


此外,叙事护理员给照顾者讲述其他血透照顾者与患者一同面对疾病的故事,引导照顾者从他人的生命故事中获得启发。



综上,叙事护理可有效改善MHD患者长期主要家庭照顾者的心理健康状态。


但本研究的观察对象仅来源于1家三级综合医院,观察时间仅为3个月,也缺乏长期跟踪随访,因此具有一定的局限性。后期可扩大样本量,开展多中心研究,延长干预和随访时间,探究叙事护理对慢性病患者长期主要家庭照顾者心理健康影响的长期效果