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神经外科ICU患者误吸如何防治与管理

文章来源:中华现代护理杂志 作者: 编辑: 发布时间:2020-03-25

误吸是指进食或非进食时,在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道的过程。误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因。神经外科ICU患者大多病情危重,意识障碍,神经反射迟钝,采取人工气道和机械通气,留置胃管,是误吸的高发人群,易出现吸入性肺炎。


吸入性肺炎发生率约为10%~43%,是ICU患者第三大死因。推荐特别关注误吸高危患者,包括高龄(>70岁)、意识障碍、神经功能障碍、使用人工气道、肠内营养、声门或贲门关闭功能障碍、平卧位、床头抬高角度<30°、使用镇静/肌松药、顽固性呃逆和恶心呕吐等患者。

医护人员应在误吸风险早期评估,人工气道管理、体位管理、肠内营养管理、镇静镇痛管理等方面采取有效措施,降低神经外科ICU患者误吸发生率。


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误吸管理团队

条目推荐由一个跨专科团队管理误吸高风险患者,团队成员包括医生、护士、呼吸治疗师、营养师和康复理疗师。文献显示,多学科参与治疗可以显著改善患者预后,降低因误吸所导致的死亡率,缩短住院时间。



02

误吸风险评估

因误吸危险因素较多,如高龄(>70 岁)、意识障碍、使用人工气道、肠内营养等。选用适合神经外科 ICU 患者的床边误吸风险评估,及早对患者误吸风险进行评估,指导临床护理工作开展,以提升护理质量,降低患者误吸发生率。目前误吸的评估量表繁多,如标准吞咽功能 评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)、多伦多床旁吞咽筛查试验(Toronto Bedside SwallowingScreening Test, TOR-BSST)、临床护理用吞咽功能评估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)等。


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人工气道管理:

呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)患者气囊滞留物与下呼吸道病原菌符合率达61.1%,提示下呼吸道滞留物的致病菌与气囊上滞留物潴留有很大的相关性,而对声门下及气囊上滞留物进行吸引能有效减少其向下呼吸道转移,预防VAP的发生,因此采用声门下分泌物引流可有效预防感染。


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体位管理:

体位管理:气管插管机械通气患者水平仰卧位患上肺炎的风险很高,而通过半卧位,则可产生实质性改变。床头抬高15~30°不足以预防机械通气患者肺炎,45°半卧位的患者肺炎发生率明显低于仰卧位患者。


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肠内营养管理:

神经外科ICU患者常因意识障碍、吞咽功能受限而不能自主进食,主要通过鼻饲来供给营养,维持生命。鼻饲管的留置导致食管下段括约肌关闭不全,引起胃内容物反流。由于胃管的刺激导致口咽部分泌液增加,咳嗽反射受到抑制,从而引起误吸。而适当的肠内喂养管理是护理人员广泛应用的最有效的VAP预防策略之一。


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镇静与镇痛管理:

当建立人工气道的患者因插管不适而引起躁动时,常使用镇静剂使患者保持平静。而当镇静剂完全抑制患者活动,使患者喉部肌肉放松,咳嗽反射被抑制,气道分泌物在缺乏咳嗽反射的基础上易发生滞留,增加误吸风险。因此,机械通气患者应尽可能避免不必要的深度镇静,并应定期唤醒患者并行自主呼吸训练。


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药物干预:

ICU患者大多行鼻饲饮食,胃肠功能减退,胃蠕动减慢,适当给予促胃动力药或预防性应用预防胃反射的药物,可有效防止误吸。同时,在无引导情况下进行幽门后置管,在插管前给予胃肠动力药如红霉素,可提高插管成功率。



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误吸诊断:

患者一旦发生显性误吸,护理人员即可根据患者发生刺激性干咳、气促、吸出鼻饲液等方法发现。然而隐性误吸患者多不伴有咳嗽症状。隐性误吸常伴随着更高的肺炎风险。使用亚甲蓝标记鼻饲液有助于快速发现患者发生胃反流,然而亚甲蓝用量过大,可能引起全身发蓝、发热、红细胞脆性增加、头晕头痛、心前区疼痛、假性发绀等不良反应。研究发现,唾液胃蛋白酶法诊断误吸的敏感性为81%,特异性为100%,同时唾液胃蛋白酶检测方法价格低廉,不具有侵入性。有研究测定了气管分泌物的胃蛋白酶A含量,结果平卧位胃蛋白酶A含量高于床头抬高组,同时平卧位误吸发生率明显高于床头抬高组。由此可判断,检测口咽或痰的胃蛋白酶A含量可作为误吸的可靠指标。


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误吸后处理:

患者发生误吸会导致肺炎发生率增加,肺炎致残率达到45%,致死率高达55%,患者发生误吸后应立即气管内吸引清除误吸物,尤其是可导致气道阻塞的液体和颗粒物,必要时使用纤维支气管镜清洗气道内误吸物并给予吸氧等支持治疗。


10

误吸管理培训:

知(知识和学习)是基础,信(信念和态度)是动力,行(促进健康行为)是目标,增加知与信最高效的方式之一便是科室培训,从而改善护理措施的落实情况。



神经外科ICU患者误吸防治与管理证据的提出,为我国临床护理人员及时保障ICU患者安全、降低误吸的发生率、避免因误吸引起的严重并发症,提高误吸的防治和管理质量提供循证依据。