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医疗服务监管还要多几手

文章来源:健康报 作者:杨金伟 编辑: 发布时间:2019-11-15

2016年召开的全国卫生与健康大会提出,着力推进基本医疗卫生制度建设,综合监管制度作为5项基本医疗卫生制度之一,要在建设上取得突破。2018年,国务院公布的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》提出,到2020年,建立职责明确、分工协作、科学有效的综合监管制度。目前,综合监管制度架梁立柱工作已经完成。

  骨架搭好,还要有血有肉。今年4月,国家卫生健康委印发《关于开展医疗服务多元化监管试点工作的通知》,切中医疗卫生行业任务最重的医疗服务领域,进一步构筑综合监管制度的支撑体系。《通知》部署,在北京、浙江、湖北等16个省(区、市)开展医疗服务多元化监管试点。相关各方如何守土有责,创新监管方式,促使医疗机构由“要我守法”向“我要守法”转变,是试点要探索的重要内容。

  从“大写意”到“工笔画”

  国务院办公厅印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》提出,明确监管主体和责任,加强党的领导,强化政府主导责任,落实医疗卫生机构自我管理主体责任,发挥行业组织自律作用,加强社会监督。北京市朝阳区卫生健康监督所副所长徐果评价:“这个文件的专业性和指导性都很强,把过去没有成体系的制度梳理提炼,形成新制度。而今年4月印发的《关于开展医疗服务多元化监管试点工作的通知》则在此基础上做了丰富完善。”

  “如果将《指导意见》比作综合监管的一副大写意,《通知》则是精致细腻的工笔画。”曾经参与《通知》起草工作的国家卫生健康委综合监督局原副局长、中国计生协副秘书长何翔说,《指导意见》是纲,搭建了综合监管的制度框架。医疗行业覆盖面广,涉及问题复杂,监管内容包罗万象,要将综合监管的理念贯彻落实,必须拿出具体的手段和办法。“在骨架搭起来之后,还要有血有肉。”

  近年来,地下试管婴儿、魏则西事件、非法医疗美容、民营医疗机构违法违规乱象等,引起社会广泛关注。无论哪一事件,都充分说明医疗服务是社会各界对医疗卫生行业关注的焦点,也是医疗卫生行业社会矛盾的集中爆发点。医疗服务是医疗卫生行业的核心工作之一,抓好医疗服务监管是医疗卫生行业监管的重中之重。

  “深入分析当前医疗服务存在的问题,我们发现,监管主要依赖行政监管,政府承担着无限责任。”何翔介绍,一方面,随着放管服改革的持续推进,以及社会办医的蓬勃发展,政府事中、事后监管压力日益凸显,监管人员无论从数量和能力上都难以适应形势要求。另一方面,管理相对人主体责任意识淡薄,行业组织不少,但是真正有效发挥行业自律作用的不多,社会监督一直在推动,但效果不明显。这些问题,都在倒逼对现有监管方式和监管机制进行改革。

  相关专家表示,要通过一系列举措,促进医疗行业健康发展,实现从重点监管公立医疗卫生机构转向全行业监管,从注重事前审批转向注重事中事后全流程监管,从单项监管转向综合协同监管,从主要运用行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息等手段,为全方位全周期保障人民健康提供有力支撑。

  不走老套路要有新招数

  在公众眼中,政府监管执法到位的具体表现就是开罚单、吊销证照,而这只是狭义的监管。现代国家治理理念强调,不仅要突出主体责任,政府监管手段也要创新。“政府监管是一种传统的监管模式,在新的形势下,不能走老套路,得有新招数。”何翔表示,不断创新才能保证监管的活力和效率,提升监管工作的能力水平。

  医疗服务牵涉医保、医药器械、药品、医疗行为等方面,因此医疗服务的监管也需要“联动”,避免单兵作战。记者在采访中发现,有些地方的卫生健康行政部门内部存在信息壁垒。这一边,卫生监督执法人员在调查某个医疗机构的案件;另一边,医政部门已经重新校验了该机构的审批年限。不少基层卫生监督员表示,希望医疗机构行政审批信息等可以共享,从而将许可、运行、违法处罚等事前、事中、事后的情况全部监管起来。

  据统计,2018年我国医疗机构达到近100万家。在鼓励社会资本办医、诊所备案、二级以下医疗机构取消设置审批的大背景下,医疗机构数量还将大幅增加。“单纯增加执法人员,仍然难以满足监管任务的要求。”何翔表示,为了改变过去“扫马路式”的监管,节省人力物力,要以问题为导向实行风险监管,建立风险评估机制,将有限的精力用于监管高危风险点,精准发现问题、解决问题。

  近年来,信用监管在一些领域探索应用。医疗机构尤其是连锁或大型医疗机构,都很注重品牌。如果政府平台存有不良记录并对外公布,形成的威慑力比单纯处罚更大。将不良执业行为计入数据库,并建立黑名单,实现违法违规者处处受限,有望打破违法成本偏低局面,解决行政惩罚“不解渴”的问题,倒逼医疗机构规范医疗服务行为。与此同时,借助云计算、互联网、大数据等信息化手段,收集医疗机构的行为过程数据,可实现智能化预警,防患于未然。

  信息化给医院自查助力

  到2020年,健全医疗服务多元化监管体系,没有经验可循,也不可能一蹴而就,需要各地发挥聪明才智,创新自选动作。在促进监管手段多元化的同时,试点地市强化医疗机构主体责任,要求医疗机构建立依法执业自查制度。

  医疗机构要守法,先得懂法。但目前我国医疗卫生相关法律的庞大体量,着实令医疗机构有些难以“消化”。12部法律、40余份行政法规、90余个规章制度,以及大量规范性文件,如果以A4纸5号字的规格打印出来,可以印3本500余页的书,学习难度可想而知。

  为助医疗机构一臂之力,试点工作要求将法律法规中医疗机构经营者的责任归集整合,把触碰红线、法律禁止的内容梳理出来,归纳入机构资质、人员资质、医疗文书、医疗器械、医疗技术、传染病防治、临床用血、母婴保健、放射诊疗、中医中药服务等模块,帮助医院更快地了解不同时期的不同法律。徐果说,自查要建立在信息化的基础上,督促指导医疗机构加强自我管理,引导医疗机构从“要我守法”到“我要守法”转变,促进自查常态化。

  “在执法过程中,部分医疗机构重临床轻管理、重效益轻法纪的问题时有发生,医务人员依法执业意识淡薄。”北京市卫生健康委综合监督处主任科员苏承馥说,为此,北京市制定了医疗机构依法执业指南,通过政府购买服务的方式,开发依法执业自查系统。该系统将医疗机构所需贯彻执行的医疗卫生、公共卫生、计划生育法规进行分解,并明确自查方法,同时可设置自查任务并反馈整改结果。

  苏承馥介绍,2017年,北京市卫生计生委印发文件,明确在二级以上医疗机构由医务处处长和护理部主任担任医疗机构协管员,一级及以下医疗机构由一名行政管理人员担任医疗机构协管员,利用自查系统,将法律法规贯彻到医疗机构及每个科室。此外,对于医疗机构是否开展自查、开展自查后是否发现问题,以及针对问题医疗机构是否进行改进,自查系统中都有记录。“医疗机构开展依法执业自查,定期和不定期对标法律法规,有利于减少违法现象。”

  依法执业自查系统除了能给医院管理者提供管理工具,还将公众查询功能纳入其中。在“北京卫生健康自主监管平台”微信公众号上,记者查询到了北京市医疗机构自查的所有指标,以及最新医疗法律法规、国家和市级通知及批复全文。“通过这个窗口,公众可以看到各医疗机构公示的自查报告,让医疗机构依法执业自查始终处于社会监督视线之中。”苏承馥说。

  完善制度更加有的放矢

  《通知》发布已有半年时间,监管部门如何依规开展监管工作?医疗机构的依法执业主体责任落实得如何?记者近日来到北京市朝阳区一家民营医院进行了实地探访。

  “北京市卫生健康委又安排新任务了。”北京东方博大医院工作人员齐丽红指着电脑屏幕上的任务向记者介绍。其声称的任务是北京市卫生健康委通过北京市医疗机构依法执业自查系统印发的,内容是对医院内护士依法执业进行自查。如果护士没有依法执业,就要受到处罚。“系统的好处就是一目了然,每一项指标后面都链接着《护士条例》的相应法条,让我们知道从哪些方面入手,对医院各项制度查缺补漏。完成自查后,再将结果上报到上级卫生健康行政部门。”

  徐果介绍,朝阳区有医疗机构1400余家,最大特点是民营机构数量接近公立医院的3倍。“医疗机构众多,纠纷、问题接踵而来,倒逼我们使用多种监管手段,让医疗机构也参与进来,达到综合监管的目的。”今年年初,北京市朝阳区卫生健康委和区卫生健康监督所召集医疗机构负责人,传达落实医疗机构主体责任和执行医疗机构自查系统的任务。8月,再次对医疗机构负责人以及网络系统运维人员进行系统应用的培训。

  “我们采取化整为零的方式,层层传导。”徐果介绍,先对区内三级医疗机构相关人员进行培训,然后由三级医疗机构出师资,对各自辖区内的社区卫生服务中心的人员开展培训,最后一层是社区卫生服务中心对所辖范围内的民营医疗机构及卫生服务站进行培训。“每个片区辖区建立微信群,便于随时沟通。”

  在医院内部,责任也在层层传导。北京东方博大医院院长刘艳玲介绍,该院按要求建立了自查工作领导小组,将16类自查项目分派给相关业务科室,同时专门安排自查系统运维人员。北京东方博大医院是北京市朝阳区的老牌民营医院,在近3年北京市医管中心医疗质控排名中,在同类型医院中排名前三。即便是这样的“优等生”,在依法执业方面上也存在问题。今年9月,该院使用自查系统完成了一轮医院自查,发现医疗废物管理制度存在漏洞。

  刘艳玲说,医疗废物处理是医院管理的重要内容,医务人员很清楚如何区分医疗垃圾和生活垃圾。但近年来,医院的老年医疗照护服务增加,护工逐渐增多,其对医疗废物的处理方式并不清楚,这就存在安全隐患。“经过自查系统,我们发现了问题、完善了制度,要求对医疗废物处理留痕迹、可追溯。同时,对护工进行了相关知识的培训。”

  “涉及医疗机构的法律法规众多,而且定期修订。说实话,让我们关注所有法律条文和规范性文件很难做到。”刘艳玲坦言,对于医疗、护理、院感、放射等大项还能做到心中有数,但对计划生育、血库管理等小条目的法条不太了解。“自查是监管部门对我们的要求,实际上对我们开展工作也很有利。以此为契机,不只是解决具体问题,更能对制度进行完善,做到有的放矢。让一线医务人员和管理人员重视依法执业,由过去被动接受检查转变为主动自查。”

  行业自律作用有待发挥

  目前,医疗卫生行业协会众多,在学术交流、学科建设、创新技术推广等方面积极作为,但引领行业自律的作用还有待发挥。一些行业协会有促进行业自律的想法,但找不到有效的抓手。为此,试点工作将切入点放在一些重点领域,并结合信用工作来推进。以整形美容行业为例,由于其与基本医疗不同,更多的是提供增值服务,且市场化程度更高,所暴露出的问题也更多,老百姓的反映更为强烈。

  2016年~2018年,在国家层面的打击非法医疗美容专项行动中,中国整形美容协会在北京等9地开展了现场评价工作,在协助政府监管方面做了初步探索,对医疗美容机构依法执业情况实行量化分级管理,并向社会公示结果。

  中国整形美容协会相关负责人介绍,第一步是将医疗美容机构按照医院类、门诊部、诊所类进行分级,专家现场计分,根据得分高低划为5A、4A、3A、2A、A共5个等级。2017年,参评的102家医疗机构中,共有49家达到2A以上等级;2018年,参评的46家医疗机构中,共有23家达到A以上等级。第二步是将结果与政府信用平台对接,为老百姓选择医疗美容机构提供依据。“信用等级并不是一成不变的,年度复评中不合格的会下调信用等级。就是要建立‘红黑榜’的信用激励约束机制,营造行业内争先创优、扬优抑劣的氛围。”

  此次试点工作期间,将由政府搭台提供支持,帮助中国整形美容协会与试点省合作,由协会对美容医疗机构进行信用评价。评价结果在政府信用平台对外公开,为老百姓选择医疗美容机构提供依据,进而促进协会发挥更大作用。业内专家指出,不只是医疗美容,口腔、眼科、体检等市场化程度高的领域都可以先行先试,然后扩大到其他医疗机构,从而帮助行业协会在未来建立起有影响力、有品牌的信用评价机制,使各机构愿意、主动接受认证。

  “人人都是监督员”

  “近年来,医疗服务违法行为越来越隐蔽,发现违法行为越来越难。很多案件是根据内部举报,或者消费者提供的线索,深挖之后查处的。”何翔表示,老百姓、消费者、公益人士等都要动员起来,其第一手关于违法违规的线索,甚至是证据,是监管医疗服务行为的利器。

  采访中,记者了解到,目前,医疗卫生行业尚未统一建立有奖举报制度,一些地方对群众投诉举报的线索缺乏重视,没有建立投诉举报机制。

  有条件的地方已经开始先行先试。2018年4月,浙江省尝试建立社会监督机制。浙江省卫生健康委综合监督局局长朱红介绍,原浙江省卫生监督所与阿里巴巴集团平台治理部和口碑公司合作,启动包括医疗美容机构“放心美”在内的全省“卫生优选”计划,在口碑网平台公开展示有证医疗美容机构的基本信息、卫生监督信息,方便公众查询辨别。同时,设置互动评价功能,引导社会监督,收集群众反馈意见和违法线索,通过技术甄别有效评价,并反馈到属地卫生行政执法监督机构,便于其精准执法。2019年,浙江省卫生健康委将继续与口碑公司合作,进一步推进“放心美”等项目。