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穿刺点又红又肿,这根导管是留是拔?

文章来源:中华现代护理杂志 作者: 编辑: 发布时间:2019-07-04


案例讨论PICC穿刺点渗液,导管是拔是留?

基本信息:患者,男性,大面积脑梗塞后遗症入住院外入院时左上臂带入PICC导管一根。2019-06-25,责任护士在评估时发现PICC导管局部有渗液,揭开敷料后可见穿刺点又红又肿,导管固定下方可见有浅表溃疡,考虑导管相关性感染。

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由于该科患者中留置PICC导管的不多,对于该导管的处理,大家意见不统一:

护士A:建议采用庆大霉素纱布湿敷。

护士B:建议将导管拔除。

那么,面对这种因留置PICC并发局部渗液的皮肤问题,我们该如何处理呢?

经了解,穿刺点渗液及导管下皮肤压痕已有一段时间。2天前(2019-06-23)责任护士在更换时已经发现了该问题(白色箭头所示),故将外露导管固定在了另一侧(黄色箭头所示)。但历经2天时间又出现一样的症状。

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根据笔者的经验,该穿刺点渗液及皮肤溃疡与患者对PICC质过敏有关。建议采用水胶体溃疡贴进行处理。

具体操作方法如下:

  1. 先用碘消毒3遍;
  2. 待干后用生理盐水棉球将碘伏清洁干净;
  3. 待干后局部用水胶体溃疡贴固定,外用透明薄膜敷料进行固定。

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后续追踪:下图分别是2019-06-28(换药第3天)和2019-07-01(换药第6天)的图片。根据局部情况,笔者建议可以一周一次更换敷贴。

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根据以上处理结果,如果后续治疗仍将继续,该导管不需要拔除处理。建议继续采用水胶体敷料固定,将导管与皮肤隔离避免引起皮肤过敏,但穿刺口避免不了与导管接触,因此,少量渗液还是会有。

临床困惑:水胶体会引起感染吗?

这个问题是临床护士较为困惑的问题,担心水胶体敷料的材质不透气从而导致局部感染。

笔者认为,任何一种敷料都不是万能的。首先,在选择水胶体敷料前先阅读说明书,对于有感染的伤口并不适合选择水胶体敷料进行处理。其次,使用过程中一定要动态评由于伤口的情况是不断变化的,所以伤口必须进行动态的评估根据伤口愈合的进程或是恶化的程度,随时评估是否选择了最合适的敷料及敷料使用的准确性。

下图中的PICC穿刺点渗液及皮肤过敏,与本文中的案例相似。

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在使用水胶体溃疡处理后第5天,穿刺点周围的敷料可见有少量渗液变白。

经过局部消毒、生理盐水清洁,穿刺点并无感染表现,患者自我感觉舒适,局部无发痒,导管下皮肤损伤及穿刺点红肿现象也减轻。

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知识链接:水胶体敷料是在湿性愈合原理指导下发展而来的一类新型伤口敷料,具备保持伤口湿润、吸收渗液、自溶性清创、加速伤口愈合、保护暴露的神经末梢等优点。水胶体敷料自带边,无需胶带固定,使用简单方便。且便于裁剪,可根据不同部位的结构特点,做成不同厚度和形状,较好的贴合于伤口部位。因此,水胶体敷料在静脉治疗皮肤问题可以应用。

视频分享使用水胶体敷料小技巧

水胶体溃疡贴固定PICCCVC等导管的穿刺口时,如何裁剪和固定也很讲究。

如下图中的案例,将水胶体剪成三角形,结果渗液从开口处流出,影响了外层敷料固定的牢度。

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建议:在裁剪前先找准待固定的部位,再剪出一个穿刺口小圆孔,这样既不会压迫导管影响输液流速,又能锁住渗液后被水胶体敷料所吸收。

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附:

水胶体敷料裁剪视频

 

文献复习:不同性质渗液处理对策

1、      淋巴液/组织液渗液

特点:组织液进入淋巴毛细管即为淋巴液,因此来自某一组织的淋巴液成分与该部位的组织液非常相近,均为无色透明液体。

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对策:加强穿刺点的观察,一旦发生渗液,用5cm×5cm纱布2折后置于穿刺点上方外贴透明贴膜,并予自黏性弹力绷带加压包扎,同时注意观察肢体远端皮肤颜色臂围及感觉变化;若纱布渗湿,及时给予更换,预防感染若渗液反复,处理3d后仍未减少,可加用水胶体敷料吸收渗液或云南白药促进局部组织愈合。

2、      药液性渗液

特点:体外导管断裂会导致药液自断裂处渗出,输液时尤为明显;纤维蛋白包裹在导管头端,也会使药液顺着导管流向压力较轻的穿刺处渗出。

体外导管断裂处理对策

1      置管前注意检查导管的完整性,选择质地柔软、组织相容好的硅胶材质;

2      导管使用过程中严禁高压力注射(耐高压导管除外);

3      冲封管时使用10mL及以上注射器;

4      维护过程中,严禁乙醇接触到导管;

5      发现体外导管有裂口时,按照流程清洁消毒后,修剪导管并更换连接器,若导管失去功能,须重新置管。

纤维蛋白处理对策

1      置管过程中动作要轻柔,减少对血管内壁的刺激和损伤;

2      经导管输注血制品后及时有效彻底冲洗导管,防止药液在管壁沉积;

3      纤维蛋白一旦形成,尽早进行溶栓研究表明:小剂量尿激酶局部溶栓术是安全的,而且成功率较高。

3、      非感染性炎症性渗液

特点:主要是与导管材质及医用黏胶过敏所引起

对策:常规碘伏消毒后,局部红肿处使用地塞米松涂抹,穿刺点有渗液使用藻酸盐敷料覆盖穿刺点,待干后固定导管;也有学者认为换用无菌方纱及纸胶布给过敏病人换药,既可吸收渗液,又能从根本上解决医用黏胶过敏。


参考文献
1.
魏力主编.伤口护理实践快速成长手册.北京:人民卫生出版社,20195月第1.
2.
,杨益群. PICC置管后并发穿刺点渗液的研究进展. 全科护理2019173.

3.程铭,张琳.水胶体敷贴对静脉输液外渗致皮下淤血的效果观察.上海护理,2015,153.

4.傅椰.水胶体敷料治疗外伤性皮下淤血的疗效观察. 全科护理,2018,1621.