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重要提醒:静脉穿刺,这几点必须注意!

文章来源:中华现代护理杂志 作者:李亚蒙 编辑: 发布时间:2019-06-23

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病例简述

患者女,3岁,以“间断发烧,皮疹1年11月余,再发皮疹20余天”为代主诉,以“1.血小板减少查因2.系统性红斑狼疮3.狼疮性肾炎”为诊断于2019年4月25日凌晨收住院。


患儿于1年前受凉后间断出现发热,随之背部、臀部及四肢末梢出现皮疹,无明显瘙痒,压之可褪色,不高出皮面,为进一步治疗至我院,诊断“系统性红斑狼疮”住院期间先后给予环磷酰胺冲击治疗4次,经治疗病情好转。


1天前患儿双下肢及双足再次出现皮疹,至当地医院查血常规:血小板,23×10^9/L;尿常规,蛋白1+,遂入我院。


患儿于2019年4月25日凌晨行右上肢静脉采血时,穿刺处出现皮下血肿,立即给予加压止血,评估血肿面积约4cm×5cm,(以腕上6cm处做标记测量前臂围18cm,测量健侧同一位置前臂围约16cm)。


血管外科急会诊指示:给予加压包扎处理,大于24小时,同时观察血肿变化,待患儿血小板正常后,建议超声引导下皮下置管,进行引流冲洗,促进血肿吸收。急查床旁彩超示:右侧腋动脉、桡动脉未见明显异常,未见新鲜出血,皮下血肿未再增大,2019年4月26日,患儿血肿处皮肤较前变软,因加压包扎导致血液回流受阻,前臂肿胀加重,约19cm。


4月27日加压包扎去除后评估血肿面积约3cm×3cm,血肿处皮肤较前变软,肿胀减轻,测前臂围约18cm,患儿未诉不适,同时血肿处给予喜疗妥软膏涂抹及芒硝外敷。


后每天给予同样方法局部外敷3-4次,血肿面积较前逐渐减小,5月7日查体血肿完全消失,测量前臂围与健侧同一位置相同。


2019年5月14日,复查血常规回示血小板计数353×10^9/L,右上肢穿刺处见一直径约8cm×8cm黄绿色瘀斑,其余未见异常,给予办理出院,5月21日电话随访示瘀斑面积缩小,5月28日瘀斑完全消失,皮肤恢复正常。

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分享理由

小儿静脉穿刺后的皮下淤血和血肿,由于体征表现清楚,常常会对患者及患者家属造成精神上的不适,会给医疗工作带来不必要的麻烦,减少这种情况的发生是小儿静脉穿刺护理工作面临的重要问题。特别是对于血小板减少等一些血液指标异常、病情特殊的患儿,采血前、采血时、采血后要做好一系列的评估、观察,是安全静脉采血的重要保证。对于采血中出现的血肿,第一时间的紧急处理是对患儿预后的基础。


针对此次抽血导致血肿的原因有:

1.患儿血小板减少,伴有凝血功能障碍,导致凝血时间的延长。


2.操作不当:进针速度过快或过慢,针头斜面一半在血管外。


3.压迫止血面积太小,抽血时采血针不仅要刺破皮肤,还要扎入静脉血管,所以皮肤表面的针眼并不一定与血管壁上的针眼在一个点上,按压时仅用一根手指不能保证有效按压。


4.患儿血管较细,哭闹不配合,反复穿刺引起血管损伤,影响穿刺点的准确按压,导致静脉压增高,穿刺点愈合后再出血,按压力度不够。


5.儿童血管不易查找,穿刺时可能会误入动脉。


6.袖子勒得过紧,采血后上臂衣服太紧,导致血液回流不畅,可能会引起渗血。 

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解决之道

1.抽血过程中穿刺处出现皮下血肿,立即拔针并给予加压止血,同时安抚患儿及家属情绪。


2.紧急行床旁彩超及会诊,帮助准确评估出血部位情况并给予指导意见:给予加压包扎大于24小时。


3.避免压迫患儿患肢,动态观察血肿远端皮肤肤色是否红润,皮温是否正常。


4.取同一位置每日测量前臂围,血肿处皮肤给药喜疗妥软膏局部涂抹,芒硝局部外敷,两者交替应用,促进血肿吸收。


5.患儿血小板低下:13×10^9/L,避免患儿哭闹及剧烈运动,严密观察患儿生命体征变化及血肿消退情况。


6.复查彩超和血常规。


7.复查血常规,根据血小板计数情况给予申请血小板,丙种球蛋白输注等对症支持治疗。 

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反思总结

责任护士一定要加强责任心,对患儿进行采血前一定要结合患儿家长的主诉、患儿所表现的症状、原有检查结果等进行评估,理清患儿采血时可能存在的风险,提前采取防范措施,预防意外的发生。为患儿采血时,应充分考虑并做好以下工作:

1.血小板低、凝血功能障碍的患儿在采血过程中出现皮下出血,出血得不到控制,可引起持续性出血,甚至发展失血性休克。


2.采血后用棉签按压穿刺点及其上2cm的范围3-5分钟,并高举上臂使静脉血更好的回流。有出血倾向的患儿由于血管脆性大,血液凝固差,拔针后延长按压时间10-15分钟,甚至更长。


3.对血小板低的患儿严禁选择动脉抽血,抽静脉血时应延长按压时间,不能看到表皮不渗血就停止按压,可能因皮下渗血造成淤青。


4.误入动脉时,应立即拔出针头,拔针后局部按压止血,按压位置要正确,因穿刺进入皮肤,至血管有一定的距离,拔针后只按压穿刺部位,仍有继续形成血肿的可能。