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“纱布入腹死亡”应激发认错勇气

文章来源:健康报 作者:秋实 编辑: 发布时间:2019-01-18

近日,有媒体报道“四川女子手术后纱布遗留体内四个月后死亡”一事,引发关注。1月11日晚,四川省攀枝花市卫生部门通报此事最新调查进展称,死者肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留,最终引发感染性休克导致死亡。该病例构成一级甲等医疗事故,涉事医院承担主要责任,被吊销医疗机构执业许可证。

  死者在这家医院做完手术后,曾辗转3家医院进行6次治疗,一直没有诊断清楚。纱布在小肠里,医学影像很不明显,且做剖宫取胎术,需要剖开腹腔和子宫,但不应该剖开小肠。因此,后面接诊的医生不太容易想到小肠被切开。往小肠内填纱布是为了止血,这位患者后来没有出现肠瘘,说明医生当时对肠进行了缝合,医生对此应该是知情的。假如当初做“剖宫取胎术”的医生能够果断透露这一关键细节,后面的医生就会茅塞顿开,这场悲剧或可避免。

  这起事故首先暴露出这家医院管理混乱,规则失守。比如,按照常规,做完手术,医生在缝合之前,应有专门的护士清点纱布和手术器械,只要数量不对,医生就不能缝合手术部位,直到找到为止。3块纱布没有找到,说明手术器械清点制度形同虚设。

  但更不容忽视的一个教训是,涉事医院和医生不敢及时认错,不仅术后记录不真实,存在“清点纱布器械无误”等与事实不符的描述,而且在长达4个月之久的治疗过程中,都一直认为自己没有操作上的失误。

  维护自身利益,是单位和个人的本能,医院似乎也不会例外。然而,医疗是一种特殊的行为,人命关天,假如医生以零和思维来对待患者,则不仅真相难以厘清,而且将会为患者埋下巨大的隐患。相反,假如医生遇事都能正视现实,敢于认错纠错,表面看对自己不利,实际上却能阻止事件向更坏的方向发展,最终赢得患者的理解与信任。