当前位置 : 临床护理

临床护理

80%护士不知道:这种险情可能是PICC导管移位惹的祸

文章来源:中华现代护理杂志 作者:刘转巧 编辑: 发布时间:2019-01-18

PICC(经外周静脉置入中心静脉导管),由外周静脉穿刺插管尖端定位于腔静脉,为患者提供中、长期的静脉输液治疗。PICC可使早产儿避免反复穿刺,有效保护血管,为静脉营养的输注提供安全的通路。

凡事都有双面性,PICC也不可避免有一些并发症,导管移位是其中的一种,可产生严重并发症,这是临床工作中需要高度重视的地方。

下面这例患儿的经历就与导管移位有关。

病例简介

患儿,男,34周,以“早产儿”收入NICU,第二天行PICC置管,过程顺利。术后6日,患儿突发面色发绀,呼吸急促,反应差,SPO260-70%,医生考虑病情加重,予以呼吸机辅助呼吸。

拍胸片示右侧胸腔积液,给予穿刺抽液,抽液后患儿症状缓解。次日输液后又发生呼吸困难,拍胸片示积液反复,医嘱行胸腔闭式引流,患儿抽液后呼吸困难好转,输液后情况变差,难道和患儿留置的PICC导管有关。

责任护士就自己的想法和置管护士进行了讨论,并报告医生,后经反复观看对比患儿所拍胸片,确定导管尖端移位,拔出导管,行外周静脉穿刺。三天后积液吸收,拔除引流管。

80%护士不知道:这种险情可能是PICC导管移位惹的祸

反 思

护理工作中,风险无处不在,该案例尽管发生率低,然而一旦发生,对患儿来说却是雪上加霜。

这也给所有护理人员一个提醒:如患儿留置有PICC导管,突发不明原因呼吸困难,氧饱和度下降,护士一定要高度警觉,运用评判思维,首先排查是不是导管的问题。

现实工作中,虽说当前大力提倡医护合作,但由于分工不同,术业有专攻,患儿发生病情变化,医护的出发点往往不同。医生常常从病情方面去考虑,没有PICC方面的相关知识,是不会往导管方面去考虑的。

再说,拍片的时机不对,积液量少时,胸片多半表现不明显,积液的早期,肺表面像蒙了一层水,呈现出白肺,致使医生认为是病情加重,而采取错误的治疗方法。

案例中护理人员如果具有丰富的置管及护理经验,对相关并发症有一定了解的话,也许能早一点意识到是导管移位所致,患儿也可免受额外之苦。

导管移位胸腔积液的原因

1 置管前测量长度不准确,预留导管过短,未送至理想长度,或导管在体内打折。导管位置过浅,位于上腔静脉中上段易发生漂移。

2 经头皮静脉置管时,导管越过颈静脉与锁骨中段交界处时呈明显锐角,致送管困难,未送入上腔静脉。

3 输入液体 pH 值 >8 或 pH<4 ,以及渗透压 >600 mOsm/L时,导致药液外渗或药液沿导管从穿刺口漏出。

4 反复置管,导管和血管内壁反复机械性摩擦,容易导致血管内膜损伤,加上PICC 导管型号较小,导管管腔较细,持续泵注液体时,尤其是输注高渗透压液体,导管尖端对血管壁压强大,造成液体渗漏。

胸腔积液体征和症状

呼吸急促,快速性或缓慢性心律失常,氧饱和度下降,CO2 潴留,呼吸性酸中毒,呼吸音减弱。

处理

判断为胸腔积液时,立即停止输液,行胸部X射线检查,通过导管抽吸积液,必要时胸腔穿刺,抽出积液,调整导管头端至合适位置,否则,拔管。

导管移位

导管移位分原发性移位和继发性移位两种。原发性移位,在置管过程中,导管进入各种异常位置,发生率为3.7-40%。继发性移位,可发生在导管留置期间的任何时间,发生率为3-12%。

原 因

1 静脉选择不当,通常选择顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉,右上肢、左上肢。

2 测量长度不准确。

3 血管解剖结构异常。

4 操作者技术水平。

5 患者自身情况,情绪、年龄、体位、配合程度等。

6 置管后由于穿刺部位和置管侧肢体的活动、导管未充分固定、更换敷料时带出导管、穿刺点在关节部位等,都有可能改变导管尖端所在的位置。

导管移位怎么办?

判断导管移位,首先测量导管外露长度,然后与原始长度比较,发现异常应用X线检查,确定导管尖端位置,如导管进入过深,在右心房内,应将导管外撤至预定长度,继续使用。

如导管脱出,忌将外露部分向内送入,导管尖端在上腔静脉中段或下段,可正常使用。在上腔静脉上段或脱出上腔静脉,普通药物可用,反之拔管。

何谓导管尖端最佳位置?

上腔静脉与右心房交汇处,此位置导管尖端可垂直悬于上腔静脉中,该处上2000-3000毫升/分的血流量,可迅速稀释药物; 管径2-3厘米,可使导管有充足的空间,导管移位风险极大降低。

导管位置过浅危害:导管位于SVC中上段可因静脉压力较高造成回血、堵管,影响导管的使用甚至废管。可因药物稀释不够造成静脉壁腐蚀、穿孔,引起胸腔积液、炎症。离无名静脉较近可造成导管移位。

过深危害:位于右心房因摩擦及药物腐蚀心内膜,可致心肌穿孔、心包积液,造成心包填塞甚至死亡。摩擦刺激心内膜可致心内膜炎症,心房血栓,进而引发肺栓塞。刺激瓣膜可引发心律失常。

导管尖端定位方法

一 相对于成人来说,新生儿,早产儿留置PICC多为盲穿,置管者根据个人经验判断导管进入位置,再行X线定位。

有报道早产儿导管异位率为20.36%,戴明红认为早产儿平卧位送管较坐位导管异位发生率低。PICC正常使用的情况下应每周2次定位,最好拍正位片和侧位片各一张。

但该方法也有局限性,仅在置管完成后起到确认作用,对置管过程无帮助,增加了操作时间及接受放射时间、增加了费用,遇到缺乏床边X线机,患儿又不宜搬动时,则无法发挥作用。

80%护士不知道:这种险情可能是PICC导管移位惹的祸

二 有研究者采用术中心电定位技术,在实际工作中取得了不错的效果。心房内心电导连定位法(心电定位法)是在PICC导管置管过程中,用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波,根据P波的特征性变化指导导管尖端定位的一种方法。

80%护士不知道:这种险情可能是PICC导管移位惹的祸

特异性P波指P波高尖,振幅增大,双向或负向P波,在置管过程中随着PICC导管的不断深入,P波的形态也发生着改变。

三、超声可以清楚地看到静脉的走行、分支,可测量血管的直径等,以评估血管情况,在选择穿刺血管时更具目的性。操作中,彩超动态监测置管的过程,导管进入血管腔后超声可清晰地显示其为两条平行强回声带,对其末端可进行准确定位,避免了盲穿带来的危险和并发症。

避免导管移位的措施

1 置管前进行充分的评估,皮肤是否完整有弹性,血管粗、直、充盈、无静脉瓣,静脉炎等,首选右臂。

2 穿刺前进行定位测量,上肢:将患儿穿刺侧上肢外展与躯体成直角,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节。下肢测量:患儿仰卧位,下肢与躯干成一线,穿刺侧肢体外展15-30度,从预穿刺点至脐到剑突。

3 穿刺时见回血后,即降低角度再进针0.5厘米以固定针芯,送外套管,视情况送管,不宜太多,以免穿破血管。上肢置管时送至腋下时将头转向穿刺侧,下颌靠近胸部,至预定长度,抽回血,生理盐水冲净回血。 固定导管,无张力粘贴。

4 输液前后冲封管时避免暴力冲管。

5 加强导管使用过程中的检查和维护,输注药液前需回抽有无血液,若发现回血不畅时及时拔除导管。

PICC减少了反复穿刺带来的痛苦,为危重早产儿及新生儿的救治架起了安全、可靠的通道。然而任何一项技术在带来益处的同时,不可避免地会出现一些并发症。

对于留置PICC的患儿来说,使用过程中的观察和处理至关重要,一旦突然发生呼吸急促等情况,护理人员一定要有预见性思维,迅速采取措施判断导管位置。专科护士在不断提升业务水平的同时,应加强与其它学科合作,多方联手,保证患者安全。