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护士导尿时多看了一眼,保住了患者双下肢!

文章来源:中华现代护理杂志 作者:殷善秀 编辑: 发布时间:2019-01-09

一氧化碳中毒患者血钾为啥如此高?

病例介绍

患者,女,63岁,10小时前在烧有地暖的屋内出现意识不清,呼之不应,伴呕吐,呕吐物为咖啡样物质,伴大小便失禁,无抽搐,急呼我院120于11月2日9:30来院。入院后患者仍意识不清,给予测血压85/60mmHg,建立静脉通道,储氧面罩吸氧5升/分。

辅助检查

血气分析示:PH 7.24、FCOHb 33%、血钾 7.5mmol/L,余基本正常

心电图:窦性心律,ST-T改变

颅脑CT:未见出血

胸部CT:未见明显异常

血钾为啥这么高?

治疗过程

09:35

遵医嘱给予10%Ca-GS10ml静推

09:40

医护陪同行CT检查

09:50

患者血氧饱和度88%左右,给予气管插管

09:52

复查血气示血钾16.3mmol/L

血钾为啥飙升的如此之快?

09:54

遵医嘱给予10%GS500ml+胰岛素20U静滴

09:55

给予肾上腺素1mg静推

09:56

给予10% Ca-GS30ml+NS30ml静推

09:58

给予NS500ml+去甲肾上腺素2mg静滴

10:00

给予10%GS70ml入液

10:01

给予小苏打250ml静滴

10:02

遵医嘱给予无菌导尿,尿液为酱油色

护士给予患者准备导尿,脱下裤子时,惊!双小腿肿胀,尤其是右小腿,梆梆硬!骨筋膜室综合征?高钾原因豁然开朗..........

再次详细询问患者家属当时情景,家属诉发现时患者双膝跪地姿势,发现后家属给予双下肢伸直急打120救援.....

10:05

给予急查血常规、电解质、肝肾功等血液检查,发现患者血中肌红蛋白超过医院检测仪能报出的最大值!

10:10

给予锁骨下深静脉置管后转ICU行血液滤过和右下肢切开减压治疗。

分享理由

骨筋膜室综合征常常发生在急性四肢创伤后,而急性一氧化碳中毒的患者长时间昏迷,可能导致某一部位持续受压,导致肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿、肾功能不全、高钾血症等,危及生命。

医护人员对其缺乏临床经验,认识不足,容易漏诊,而本并发症如果发现及时并处理得当,将大大降低其致残率及死亡率,若不及时诊断和处理,可迅速发展为坏死或坏疽,造成肢体残废,甚至危及生命。

病例经验反思

反思一

骨筋膜室综合征分为创伤性与非创伤性,前者多见,且约75%与骨折有关,后者较少见。

该患者经血气分析检查FCOHb 33%,确诊为一氧化碳中毒,并无外伤史,且该患者意识不清,不能诉说肢体感觉,极易造成漏诊。

所以对于昏迷患者,如果临床症状与该诊断疾病不符,一定要对全身进行细致的查体,详细询问患者家属的发病场景,不放过任何细节,避免惯性思维延误患者治疗。

反思二

一氧化碳中毒患者最主要的病因造成全身组织缺氧,所以接诊该患者时一定注意察看患者全身皮肤的颜色及有无肿胀情况。

总结方法:

一看:躯干皮肤有无红斑,四肢皮肤有无肿胀或起水泡;

二问:患者肢体有无疼痛,疼痛有无持续加重(清醒患者);

三触:肿胀部位皮温较健侧是否发凉,触动脉搏动情况,被动牵拉肿胀肢体是否疼痛,活动有无障碍。若有异常及时对症处理并加强监测,做好皮肤护理,必要时作骨筋膜室切开减压,避免肢体坏死。

反思三

骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内肌肉、神经因急性严重缺血而产生的早期症状和体征。

该患者长时间跪地更加加重了双下肢组织的缺血缺氧,导致肌肉坏死释放出大量的肌球蛋白和钾离子,引起高钾血症、毒血症。再加上家属的无知给予双下肢伸直后血流畅通导致有毒物质、钾离子进入全身血液循环,最终引起休克、乳酸酸中毒。

所以对于昏迷患者肢体屈曲时,禁忌擅自牵拉肢体,以防缺血缺氧产生的坏死组织循环全身引起更加严重的后果。

小结

接诊一氧化碳中毒患者,在详细询问病史的同时一定要察看患者全身有无肿胀情况,一旦发现有骨筋膜室的征象,应立即切开筋膜减压。

早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法,切开的皮肤多因张力过大而不能缝合,可用凡士林纱布松松填塞,外用无菌敷料包好,待消肿后行延期缝合,或应用游离皮片移植闭合伤口,切不可勉强缝合皮肤,失去切开减压的作用。

局部切开减压后,血循环获得改善,大量坏死组织的毒素进入血液循环,应积极防治酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症,必要时还得行截肢术以抢救生命。