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找到了非计划性拔管的原因,降低发生率就有招了!

文章来源:中卫护研院 作者:张霞 编辑: 发布时间:2018-11-21

非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是考核护理质量的一个重要指标。1998年Chevron和Betbese等把UEX解释为拔管时机尚未成熟时,患者自行拔除插管以及在对患者实施护理和各种操作时意外拔管。该定义一直沿用至今,并被大量文献引用。2011年Jarachovie等在文献中解释UEX时未强调拔管时机是否成熟,仅指患者自行拔除气管插管(故意或无意)或者意外拔管。近年来,国外报道UEX的文献中,多不再强调拔管时机成熟与否。

下面针对上报的第二季度6例事件进行举例分析:

事件一:

患者李某,自发性蛛网膜下腔出血,55岁,一级护理,有陪护、未约束,导管评分6分;术后第三天, 23:10晚夜班进行床头交接班,头部皮下引流管固定于患者左侧枕旁,夜班(N4)护士查看引流管在位通畅,23:35护士为其进行雾化治疗时,发现引流管完全脱出,并置于患者右侧头顶,测量患者生命体征及意识、瞳孔正常,立即通知值班医师,查看引流处局部缝线在位,给予切口局部消毒、挤压、缝合、包扎。

事件二:

       患者王某,脑梗塞恢复期,66岁,一级护理,有陪护、未约束,导管评分2分;02:00(N1)护士巡视病房,查看患者胃管在位,固定完好,于02:40家属告知后值班护士患者把胃管拔出。

事件三:

患者吴某,右侧颈部肿物,83岁,二级护理,有陪护、未约束,导管评分2分;晚6点左右,家属提着引流瓶陪病人坐电梯去吃饭,家属先提着引流瓶进电梯,之后还未等病人进去,电梯就自动关了,电梯开始运行,并将引流管带掉,家属立即就近楼层下电梯通知(N1)护士,给予反折固定换药,重新连接一套引流装置。

事件四:

      患者毛某,车祸伤,72岁,病危,约束,导管评分7分;06:20(N2)护士给予患者经气管切开吸痰,及声门下吸引,患者呛咳严重,06:30发现患者空肠营养管从口腔呛咳出。

事件五:

      患者赵某,车祸伤,59岁,病危,未约束,导管评分:未评;患者完全清醒,意识状态好,配合各种操作,没有给予约束,夜间熟睡时不小心误把PICC置管拔除,当时(APN)责任护士在床旁,发现后立即给予加压包扎,重新给予留置针输液。

事件六:

      患者张某,有机磷中毒,45岁,一级护理,有陪护,未约束,导管评分5分;应用阿托品、碘解磷定等药物,患者谵妄、烦躁,嘱家属加强看护,定期巡视。(N1)护士于住院药房取药返回发现患者将CVC主腔扯断,立即告知值班医生,拔除CVC,更换留置针静脉输液。


一、         6例UEX综合分析如下:

1

 83%的非计划性拔管发生在夜班。(给我们的提示:夜班——高风险时间段

2

 67%的非计划性拔管发生在有陪护的时候。(给我们的提示:有陪护状态下同样需要警惕

3

 83%的非计划性拔管发生在未约束的时候。(给我们的提示:约束的适应症需要再把握

4

 67%的非计划性拔管发生后由护士先发现。(给我们的提示:病情观察相对到位

5

50%的非计划性拔管由患者自拔。(给我们的提示:患者具备一定的拔管能力,我们对患者的“自我拔管能力评估是否到位”?)

6

50%的非计划性拔管发生在N1护士当值,其余层级(N2、N4、APN)各站17%。(给我们的提示:关注低层级护士应对夜班的能力:是否需要备班、二线;当值时对整个病区病人的把控能力

7

50%的非计划性拔管为一级护理,33%为病危,17%为二级护理。(值得我们思考:病情越危重,各种风险越高;当病人越多、越重的时候,才最能体现护理的质量和护士的价值)

         文献循证:

1

UEX 多发生在人员少、工作忙的中午及夜班的班次上,与护士的年龄几乎无关。

潜燕. ICU 患者非计划性拔管影响因素的研究进展.解放军护理杂志,2015,32(6):45-47.

2

护士的工作经验、对UEX 重视程度是重要的影响因素。

潜燕. ICU 患者非计划性拔管影响因素的研究进展.解放军护理杂志,2015,32(6):45-47.

3

患者自行拔管是UEX发生的主要原因,占UEX发生例数的50%~100%,这是大多数文献研究报道的重点。

韩燕. ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展.中华护理杂志,2015:598-602.

4

 关于夜班时段有国内外多名学者研究发现,UEX 夜间发生率高于其他时段。 分析原因如下:

①夜班护士值班人数少, 护患比低, 护士工作负荷加大, 巡视和观察不周易发生 UEX。 但也有研究得出相反结论, 认为护患比例不是影响 UEX 的因素,原因可能是: ②夜间迷走神经兴奋, 患者易出现烦躁、 幻觉等症状而导致自行拔管。③与患者夜间谵妄状态加重有关。

杜红霞. 成人非计划性拔管风险因素及全过程管理研究进展.国际护理学杂志,2016:3025-3030.

5

格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分分值越高,患者自我拔管的风险就越高

  (1项为期3个月的多中心病例对照研究结果显示:对26例发生UEX患者与48例随机选取的未发生UEX的患者一般资料及临床情况进行多因素回归分析)。

韩燕.综述 ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展.中华护理杂志,2015:598-602.

6

关注低活动型谵妄

    它多由组织缺氧所致的代谢紊乱引起,主要表现为嗜睡、淡漠、认知分离、缺乏攻击性,容易被护士忽略。在谵妄漏诊的患者中,低活动型谵妄占94%,低活动型谵妄的发生率是较高的, 需要护士高度关注。据患者的意识水平和精神运动症状,将谵妄分为3个亚型:高活动型、低活动型和混合型谵妄。高活动型谵妄表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹,可有幻觉或幻想,易被辨识,预后尚可:低活动型谵妄症状不易被察觉,常被漏诊,预后较差;混合型谵妄表现为24 h内两种谵妄交替出现、反复波动,预后不明确。


孙建华. 重症患者谵妄评估的现状调查及影响因素分析.中华护理杂志,2018:17-21.

三、         6例UEX事件原因分析:

四、         防范措施:

简单分解UEX的发生(①拔管的人:护士、病人;②自行脱出:体位不合适、固定不牢固;③其他意外:夹断、堵塞等)

1

加强对人员的培训

UEX防范的第一步是通过培训提高护理人员的个人能力以降低UEX发生率。培训的内容包括:

1)     高危患者的识别:护理级别(病危、病重、一级护理)、导管评分(高危和极高危)、躁动、疼痛、谵妄、病程长易激惹、情绪偏激等不配合、睡眠紊乱、认知障碍等。

2)     护理干预措施及不断更新标准化程序(导管风险评估规范、宣教到位、提高对引流管重视程度、导管在位的判断)。 

3)     防范UEX有关的镇静、镇痛及约束知识等(熟悉镇静-躁动评分表(SAS、RASS)及镇静、镇痛药物知识;规范、有效的约束)。

4)     不断更新、学习患者转运、翻身、口腔护理等的标准化程序(建议进行体验试培训法),并把保护管道的意识融入到各种护理操作中。

5)     同时也应不断改进护理人员工作流程,加强责任心教育(非惩罚不代表没责任),把护士的时间留给患者,以确保患者的安全。

6)     另外2类人群参与:医师(向病人及家属强调术后引流管的重要性)协助做好宣教;告知家属出现照护疲惫时的风险,宣教引流管留置的重要性及悬挂醒目的警示牌。

2

应用合适的工具和方法识别UEX高危患者

     重点监护可有效降低UEX的发生率。UEX风险识别工具可用来识别高危患者,提高护理人员警惕性。“自行拔管风险评估表”:缺乏特异性、假阳性率高,并未广泛应用于临床;ICU患者意识模糊评估表(CAM-ICU)是目前检测成人谵妄的最可靠有效的工具。

3

重视导管的固定方法

牢固、充分引流、有活动空间、高举平台法二次固定;胶布的材质、粘贴部位的观察(口腔分泌物、出汗、油腻及时更换)

4

其他:

     自行脱出的导管,前期一定有相关(症状、体征等)改变。

1)     气管插管、鼻饲管(内脱管):SPO2、BP/HR的改变;空肠、胃管:反复呛咳、返流、呕吐等,必要时请求医师拍片确认(空肠营养管、PICC等)。

2)     警惕引流液量异常,有可能堵塞或不完全脱出。