专科护理

82分钟4名婴儿死亡!需要警惕的同类操作还有这些!

文章来源:中华现代护理杂志 作者: 编辑: 发布时间:2018-04-23
临床护理操作常规中常见这样的规定:“一人一巾一用一丢弃”、“一人一管一用一抛弃”、“专人专管专用”…类似的还有很多,具体场景下具体要求。你是否在意过这些操作规范,有没有觉得这些常规太繁琐,何不去繁求简?比如:“一支皮试液走遍全科室”、“一条治疗巾抹遍新生儿”?如果你正游离在这样危险的思想状态和操作流程中,请速速停手!否则,下一个犯重大医疗事故的人就是你!

事故回顾
案例1


2017年12月16日

韩国梨花女大木洞医院4名新生儿2小时内接连死亡。

2017年12月底左右

尸检报告显示:4名新生儿均感染了弗氏柠檬酸杆菌,在新生儿所注射的营养液中也发现了该物质,最初怀疑是医疗设备受感染所致。

2018年4月6日

韩媒称:确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射。

警方和卫生部门认定,新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染,病菌是在护士配药过程中产生的。只要遵守一瓶药水只注射一人的规定,就不至于造成4人同天死亡。

医院前主任朴教授1993年起在重症病房工作,朴某每周只在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂,但对无法进食的新生儿来说,脂肪乳剂是唯一营养源,必须天天注射,于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。

尽管次年报销范围扩大,该院仍以未接到通知为由继续违规注射,2008年赴任的赵某对此持默许态度。

2010年,该院为获得国际医疗卫生机构认证开始规范注射行为,朴某和赵某也开始为患者开具每人每天一瓶的处方,但却没有通知护士们实情,而且按照每天一瓶的标准申请报销。

该院护士5年前开始在注射几个小时前配药,药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高,而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。

2018年4月10日

首尔地方警察厅表示,已查明该院新生儿重症监护病房的主任赵某等4名医生和护士长A某等3名护士犯有业务过失致死罪,10日会将其移送检方。

事故回顾
案例2


2017年2月9日

浙江省卫计委官网通报一起重大医疗事故。因医院技术人员违规操作,导致5人感染艾滋病。

通报称:

1月26日下午,我委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

我委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。

经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。

处罚:

免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。

直接责任人以涉嫌医疗事故罪,有公安机关立案侦查,并已采取刑事强制措施。
常见的同类护理临床操作规范
1、新生儿洗澡:一人一巾一用一丢弃

新生儿洗澡是爱婴区和新生儿住院病房(包括新生儿普通病房、NICU、SNICU等科室)的基础护理中的重要内容之一,涉及到为新生儿沐浴的湿巾、毛巾和床单以及纸尿裤、洗手液等等,都是要求“一人一巾一用一丢弃”。

2、床单和一次性治疗垫巾:一人一用一换一消毒

患者更换床位、出院后或者检查结束后,病床以及检查床的床单位都是要求“一人一用一换一消毒”。

3、皮试液:一患一配一用一丢弃

《医院感染管理办法》第三章预防与控制中规定:医疗机构应当按照《消毒管理办法》,严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范,并达到以下要求:

《医院感染管理规范》第二十九条规定:进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品:应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)中篇三4.2规定。


既往研究结果表明:在进行皮下或肌肉注射时,推药前应先抽吸一下,以证实针尖是否入血管后才能推药,这一回抽常可把组织液和极少量血液吸入药液内,而针管内只要残存0.00004ml的血或0.00008ml的组织液,就有可能传播乙肝病毒和丙肝病毒。

同理,皮内注射后放松针栓会产生负压,少量已经接触病人组织的皮试液也会回流,从而不可能避免或者保障皮试液可以100%不受污染。

因此笔者认为:进行注射时,医务人员应严格做到“一人一针一管”,允许重复使用的注射器必须严格消毒,或采用一次性注射器。

当面临门急诊人流量大,如果每个病人都配制一管皮试很麻烦,皮试液还是可以共用的。

正确方法是:配制一只皮试液之后,可以用不同的1ml无菌注射器抽取皮试液,分别给病人皮试后直接丢弃,并没有增加任何工作量。另外,预充式皮试液也在研发过程中,估计某些黑科技比较强大的医院已经开始应用了。采用同批次药液的预充式皮试液,大大减少了临床现配现用皮试液的工作量。
行医风险,无处不在;事无巨细,悉究本末。

华医网、下夜班综合整理
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