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一例 PICC导管体内断裂病例的护理分享

文章来源: 作者:admin 编辑: 发布时间:2016-06-20

 

 

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入头端位于中心静脉的深静脉置管技术,目前已广泛应用于临床。在PICC置入和维护过程中并发症的发生,是临床护理工作最为关注的重点环节。如:感染、堵塞、静脉炎、心律失常、导管滑脱、体内异位、导管体外断裂、导管体内断裂,其中导管体内断裂是 PICC最严重的并发症之一。

首都医科大学附属北京同仁医院儿科自2005年开展经外周静脉置入中心静脉导管技术以来,于2015716日在临床应用中发现一例导管体内断裂的案例,现将导管在体内断裂的原因分析报告如下。

临床资料

患者男,6岁,肝母细胞瘤,因肿块巨大无法手术切除,20141216日行术前行辅助化学疗法,化学疗法治疗前,患儿于外院在超声引导下自左手上臂贵要静脉置入美国巴德公司的单腔三向瓣模式 PICC导管,导管 全长60cm,型号为4Fr,术后常规胸部X线片显示导管尖端位于第六胸骨处。置管术后多次入院治疗,带管时间共计212d,期间在我科前后共行6次化疗.

201576日为行第7次化疗收入院,714日疗程结束,715日患者体温最高可达38℃,哭闹不止并主诉腹痛,行立位腹平片X线检查,结果显示:右肺动脉分支下端有断裂的成线状游离的导管,长度约11cm,另一端导管在左侧腋前平第二肋处静脉内可视尖端。立即嘱患儿减少活动,卧床休息,观察患儿有无胸闷、憋气等呼吸困难表现,同时监测患儿生命体征的变化,做好因肺动脉栓塞可能导致窒息或猝死的急救准备,遂请介入手术医生和心内科医生联合急会诊,于次日到外院行血管数字减影造影引导下导管捕获手术。术中见 PICC断裂导管位置和术前胸部X线片一致。手术耗时30min,顺利取出断裂导管。患儿预后良好,目前残余导管尖端在左侧腋前平第二肋处静脉内继续使用。

断管发生时间追诉:患儿自置管后,在使用过程中曾出现因体位变化影响液体的输入,表现为置管侧肩部后旋或手臂上举时输液通畅,肩部处于自然放松时输液不畅。患儿2015625日在外院行B超检查时出现烦躁、哭闹、不能平卧,坐起后症状缓解。201576日导管间断出现回血现象。

讨论

鉴别断管的原因分析:

(1)导管夹闭综合征:导管夹闭综合征是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙,受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭,当体位及呼吸改变时,可使锁骨下静脉口径发生改变影响输液,严重时可导致导管破裂或断裂。患儿曾在住院期间出现使用PICC输入液体不通畅现象,导管通畅度可能与患者的体位有关,患者肩部处于自然放松位置时表现为冲管或输液时有阻力,管侧肩部后旋或手臂上举时输液通畅,锁骨及第一肋骨间夹角变小,PICC导管受压,出现输液速度减慢,考虑产生导管夹闭综合征是最终导致导管在体内断裂原因。

(2)导管堵塞:患儿虽在住院期间出现使用PICC输入液体不通畅现象,导管通畅度可能与患者的体位有关,患者肩部处于自然放松位置时表现为冲管或输液时有阻力,但未出现因导管血栓、药物微粒、管路打折造成导管阻塞采取的加压冲管现象。

(3)静脉炎:患儿在输液过程中未诉延血管走向有疼痛的感觉,局部无红肿、皮温升高等表现。故体内导管不存在破裂导致液体渗漏而发生静脉炎,甚至发生断裂。

(4) 高压注射:我院PICC导管的使用培训规范,故不存在因CT注射显影剂时从PICC导管注入药物,同时排除使用10ml以下的注射器,使用输液泵施加压力时,造成对导管的损伤。

预防措施:

(1)胸部摄片观察:PICC导管进入上腔静脉是否途经第一肋和锁骨之间,判断夹闭综合征程度,输液过程中出现因体位的变化影响输入液体的通畅程度。导管夹闭程度以及处理方法可分为4级:0级:导管无压迫,无需处理;1级:导管被轻微压迫,但不伴有管腔狭窄,每隔1~3个月复查,监测有无发展到2级夹闭综合征的表现;2级:导管被压迫,同时伴有管腔狭窄,应考虑拔管;3级:导管破损或断裂,应立即拔管。

(2)症状观察:在体位的变化影响输入液体的通畅程度时,对患儿出现烦躁、哭闹、不能平卧,坐起后症状缓解表现,要及时行胸部拍片确认PICC导管的位置,同时做好心电监护及应急抢救准备。

(3)保持导管通畅:应每次静脉输液前后及时冲管,减少药物在导管内的沉淀,防止管腔堵塞。采用ACL法(即评估→冲管→封管三步骤)维护导管功能,并确保导管呈正压状态,防止血液回流引起导管堵塞。冲管时如遇阻力过大,应查明原因,或适当调整导管的角度,切不可强行推注。

(4)导管内血液回流:对正常封闭间歇使用的导管,如出现血液回流现象,应考虑导管尖端的三向瓣膜失去抗反流的功能,或体内导管出现漏液点,甚至已经出现断裂,要及时行胸部拍片确认PICC导管的位置,同时判断体内导管的完整性;另外可进一步借助血管B超推注 造影剂查看体内导管是否存在漏液现象。

活动指导:低龄患儿生性好动,在护理工作中尤为注意带管患儿的指导与警示告知,避免向置管一侧长时间受压,减少剧烈活动,切勿进行剧烈运动如:打球、提重物等大幅度活动;静脉输液时体位采取管侧肩部后旋或手臂上举保持输 液通畅;加强对患儿带管期间的症状表现的观察,做到管路使用过程中问题早期分析早期处理。

 

来源:中华现代护理杂志微信公众号(2016年6月17日)

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